第1页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共9页深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书申请医保定点的药店名称（盖章）:药店上级单位名称（盖章）:送交申请书时间：医保管理机构接收申请书时间：第2页共9页第1页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共9页（申请书版本号：2008年8月版）申请医保定点的药店名称：药店营业执照地址：药店营业执照号：，组织机构代码证号：药店药品经营许可证号：，药品经营质量管理规范认证证书号：，开户银行/帐号/户名：药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他药店法人代表(负责人)姓名、电话：医保负责人姓名、电话电邮：药店上级单位法人代表姓名、电话：医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮：上级单位名称：上级单位地址：上级单位药品经营许可证号：营业执照号：上级单位药品经营质量管理规范认证证书号：上级单位组织机构代码证号：药店实际在岗员工合计：药师人，中药师人，执业药师人，执业中药师人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员人药店营业时间：每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员人药品经营违规违法情况及时间：药店销售情况：医保西药品种个、中成药个、中药饮片个；自费药品种个；其他商品（食品等）：个品种是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定：有无规范的医保内部管理制度（见附件）：第3页共9页第2页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共9页药店（上级单位）注册资金：药店位于哪个社区工作站辖区：与最近医保定点零售药店（名称___________）距离：米药店、上级单位药品经营证有效期：，（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第2页，申请单位盖章）申请医保定点的药店名称：______________________________药店员工登记表姓名学历/职称工作岗位类别联系电话、电邮员工签名是否已参加医保第4页共9页第3页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共9页（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第3页，申请单位盖章）申请医保定点的药店名称：______________________________上年度业务收支情况和服务量情况登记表收支、服务项目名称申请医保定点的药店情况药店上级单位总体情况经营商品总收入（元）经营商品总数量（个品种）经营药品数量（个品种）经营医疗器械数量（个品种）经营其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）数量（个品种）处方药品收入（元）非处方药品收入（元）医疗器械收入（元）其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）收入（元）药品处方张数（张）消费者购买非处方药品次数（次）消费者购买药品次数合计（次）第5页共9页第4页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共9页每张处方药品平均费用（元/张）购买非处方药品次均费用（元/次）消费者购买药品次均费用（元/次）消费者购买医疗器械次数（次）消费者购买医疗器械次均费用（元/次）消费者购买其它商品次数（次）消费者购买其它商品次均费用（元/次）采购药品的支出（元）采购医疗器械的支出（元）采购其它商品（食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）的支出（元）人员工资及劳保福利成本（元）其他成本（元）（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页，申请单位盖章）申请医保定点的药店名称：______________________________申请社会医疗保险定点第6页共9页第5页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共9页零售药店表述单位盖章，法人代表签字：时间：社保管理部门审核意见（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第5页）申请医保定点的药店名称：______________________________药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表姓名工作岗位是否已参加医疗保险何时开始在本药店工作参保电脑号在本药店何时开始参保第7页共9页第6页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径...
