第1页共16页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共16页上海市第十人民医院药剂科部门文件序号标准管理文件STANDARDMANAGEMENTPROCEDURE部门：药事管理委员会题目：本院抗菌药物临床应用管理制度编号：SMP-YY-0014新订(×)修订（3）共17页起草：关爱武替代《本院抗菌药物临床应用管理实施细则》及《本院抗菌药物临床应用管理制度》生效日期：2008.8.1部门审阅：滕宏飞QA审阅：李玲批准：1目的：抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，为了更好的贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）以及本院抗菌药物分级管理的实施细则，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，使抗菌药物的应用获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应，优化利用药物资源，特制定本院抗菌药物临床应用规范。2范围：在院使用的抗菌药物。3责任者：使用抗菌药物的所有临床医生及管理者。4应用规范：4.1各级医务人员的要求4.1.1院部成立抗菌药物临床应用管理小组，负责制定本院抗菌药物临床应用规范及本院抗菌药物的分级管理实施细则（见附则）的制定及其督察。4.1.2院感办：每季度对院内感染病人的分布、病种、药敏、耐药菌株、院内感染情况进行综合分析并定期监测（每月）各科室抗感染药物使用率及各手术科室围术期抗生素预防用药情况，通过《质控简讯》向全院通报。4.1.3临床科室主任：负责《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）及本应用规范及分级管理实施细则的实施。对实施中需作补充说明及本院抗菌药物的分级管理实施有，科室可书面报告抗菌药物管理小组，由其负责核准。4.1.4检验科：1～2次/年总结分析病原菌耐药性监测数据，通过《药讯》或《质控简讯》通报本院临床微生物送检情况及细菌耐药监测数据。4.1.5药学部门：监测本院抗菌药物用量。对抗生素的使用量及金额每月进行前10名排行，并与上月使用量进行比较，上涨超过20%进行原因分析，无原因者采取限量方法或停用，并及时通知相关科室，避免有异常使用或滥用的情况。每年2次定期公布抗菌药物用量的分析报告。结果向院抗菌药物临床应用管理小组报告，并具体落实该管理小组所作出的对抗菌药物临床使用进行调整的决定。4.1.6医务处（科）对全院相关医务人员每年组织至少2次抗菌药物合理应用相关知识培训。4.1.7加强住院医生5年规范化培训中抗感染药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加相关培训学习。4.1.8本应用规范的落实情况纳入医院的质量管理和综合目标考核。4.1.9检查考评：管理小组每季度对本院抗菌药物使用量排名前10名医师和前3名科室的合理用药进行检查考评，并将结果予以公示。4.2抗菌药物基本原则4.2.1治疗性应用4.2.1.1诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊断不能第2页共16页第1页共16页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共16页成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。4.2.1.2根据病原种类、细菌药物敏感试验结果、药物的药效学及药动学，按临床适应证选用抗菌药物。4.2.1.3治疗方案制订的原则：应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点4.2.1.3.1品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。4.2.1.3.2给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。4.2.1.3.3给药途径4.2.1.3.3.1能口服的不采用注射途径；4.2.1.3.3.2重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。4.2.1.3.3.3抗菌药物的局部应用宜尽量避免。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。4.2.1.3.4给药次数：根据药代动力学和药效学...
