肝脾破裂的护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。二、范围全科护理人员三、定义脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官,是腹部脏器中最容易受损伤的器官。脾破裂是最常见的腹部实质性脏器损伤,常造成大出血。单纯脾破裂的死亡率为10%:多发脾破裂死亡率达15%-25%。按损伤原因分为创伤性、医源性和自发性。根据病理解剖脾破裂可分为中央型破裂(破裂处位于脾实质深部)、被膜下破裂(破裂处在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)3种。四、内容（一）护理评估1.术前评估：（1）健康史：了解患者腹部损伤的时间、地点以及致伤源、伤情、就诊前的急救措施、受伤至就诊之间的病情变化,如果患者神志不清,应询问目击人员。患者一般有上腹火器伤、锐器伤或交通事故、工伤等外伤史或病理性(门静脉高压症、血吸虫病、淋巴瘤等)的脾脏肿大病史。（2）身体状况：①腹部情况:评估患者腹壁有无伤口及其部位、大小、自腹壁伤口有无脏器脱出;有无腹部压痛、肌紧张和反跳痛,其程度和范围;腹部有无移动性浊音,肝浊音界是否缩小或消失;肠蠕动是否减弱或消失,直肠指诊有无阳性发现。②全身情况:评估患者生命体征的变化,有无面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压不稳等休克的早期征象;有无很快出现体温升高、脉搏增快等全身中毒症状;是否合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤。③辅助检查的结果：生化、B超、CT、腹腔穿刺等。（3）心理一社会状况：评估患者及家属对突发的腹部损伤以及伤口出血、内脏脱出这些视觉刺激的心理承受能力和对预后的担心程度;评估经济承受能力和对本次损伤相关知识的了解程度。2.术后评估导致脾破裂的原因均是意外,患者痛苦大、病情重,且在创伤、失血之后,处于紧张状态,患者常有恐惧、急躁、焦虑,甚至绝望,又担心手术能否成功,对手术产生恐惧心理。（二）护理措施1.急救护理：腹部损伤可合并多发性损伤,在急救时应分清轻重缓急。首先处理危及生命的情况。根据患者的具体情况,可行以下措施:①心肺复苏，注意保持呼吸道通畅；②合并有张力性气胸,配合医师行胸腔穿刺排气;③止血;经静脉采血行血型及交又配血实验;④迅速建立2条以上有效的静脉输液通路,根据医嘱及时输液,必要时输血;⑤密切观察病情变化;⑥对有开放性腹部损伤者,妥善处理伤口,如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出,可用消毒碗覆盖保护,切勿在毫无准备的情况下强行回纳。2.非手术治疗护理/术前护理(1)休息与体位：绝对卧床休息，（非手术治疗应绝对卧休息至少一周）若病情稳定，可取半卧位。观察期间不随意搬动患者，以免加重伤情。(2)补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。(3)病情观察：内容包括:①每15~30分钟测定1次脉搏、呼吸、血压。②每30分钟检查1次腹部体征,注意腹膜刺激征的程度和范围变化。③动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化,以判断腹腔内有无活动性出血。④观察每小时尿量变化,（如尿量>30ml/h，说明患者休克已纠正或处于代偿期。如<30ml/h甚至无尿，则提示病人已进入休克或肾功能衰竭期）监测中心静脉压,准确记录24小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等。⑤必要时可重复B超检查、协助医师行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。(4)禁食、禁灌肠：因腹部损伤患者可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，故诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和加重病程。(5)胃肠减压：对怀疑有空腔脏器损伤的患者，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减轻腹痛。在胃肠减压期间做好口腔护理，观察并记录引流情况。(6)维持体液平衡和预防感染：遵医嘱合理使用抗生素。补充足量的平衡盐溶液、电解质等，防止水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmhg以上。(7)镇静、镇痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散患者注意力、改变体位等来缓解疼痛；空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药。(8)保持呼吸道通畅：及时给氧，改善有效通气量，并注意清...
