第1页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共36页受理编号：受理日期：年月日保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表（范本）申请人厦门XX生物科技有限公司（请填企业全称）审核机关厦门市食品药品监督管理局第2页共36页第1页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共36页申请人名称厦门XX生物科技有限公司注册地址厦门市XX区XX街道XXX路XX号（请填详细准确的地址）邮编361003经营地址厦门市XX区XX街道XXX路XX号（请填详细准确的地址）邮编361003法人代表或业主张三拟经营方式零售企业负责人张三联系人/联系电话李四/1369XXXXXXX传真电话0592-6789999申请经营项目保健食品（本栏一律只填保健食品其余一概不填写）已批准经营项目*如以前有经营保健食品并且有卫生部门颁发的卫生许可证才填此栏原证书编号*请填原食品卫生许可证编号。原发证日期原发证单位厦门市卫生局或厦门市食品药品监督管理局第3页共36页第2页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共36页申请单位保证书本单位所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：张三（或负责人）年月日年月日*栏目由申请换证的企业填写提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表；□厦门市工商部门的企业名称预核准通知书或工商营业执照复印件；□法定代表人或业主的资格证明；□经营场所证明、经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域；□保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理组织机构职能图、设施设备一览表、从业人员一览表及健康证明、人员年度培训计划及记录、拟经营的保健食品品种目录、质量管理规章制度等）；药品经营许可证复印件或食品流通许可证复印件（如有）。□需要提供的其他资料。（授权委托书及被委托人身份证复印件）第4页共36页第3页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共36页需要说明的事项及有助于申报的其它资料备注：1、申请表填写的经营地址、租赁合同的地址、场地证明材料的地址、营业执照的地址必须一致（如有，还包括与药品经营许可证或食品流通许可证等材料上地址）。2、所有的复印件应注明与原件一致，有公司章的盖公司章，注明日期；没有公司章的，应由法人（或业主）亲笔签名并注明日期。以下为企业提供的申报资料范本（仅供参考）1、企业名称预先核准通知书第5页共36页第4页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共36页个体工商户字号名称预核准通知书（厦湖）个体名预核[2010]第523201021XXX号_XXX_________:依据《企业名称登记管理规定》的有关规定，同意预先核准的个体工商户字号名称为：厦门市湖里区XXX__________________：以上预先核准的个体工商户字号名称保留期限至2010年4月20日。在保留期内，个体工商户字号名称不得用于经营活动，不得转让，经过登记机关设计登记，颁发营业执照后，个体工商户字号名称正式生效。厦门市湖里区工商行政管理局（盖章）核准日期：2010年10月28日或2-1、个体工商营业执照第6页共36页第5页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共36页或2-2、法人工商营业执照：第7页共36页第6页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共36页3、法定代表人或企业负责人（业主）的资格证明（身份证复印件正反面）第8页共36页第7页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共36页第9页共36页第8页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共36页4、企业经营场所位置图及经营场所、仓库平面图第10页共36页第9页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共36页经营场所若是由房产证上的单元分割成两个部分以上的（即...
