第1页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共36页受理编号：受理日期：年月日保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表（范本）申请人厦门XX生物科技有限公司（请填企业全称）审核机关厦门市食品药品监督管理局第2页共36页第1页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共36页申请人名称厦门XX生物科技有限公司注册地址厦门市XX区XX街道XXX路XX号（请填详细准确的地址）邮编361003经营地址厦门市XX区XX街道XXX路XX号（请填详细准确的地址）邮编361003法人代表或业主张三拟经营方式零售企业负责人张三联系人/联系电话李四/1369XXXXXXX传真电话0592-6789999申请经营项目保健食品（本栏一律只填保健食品其余一概不填写）已批准经营项目*如以前有经营保健食品并且有卫生部门颁发的卫生许可证才填此栏原证书编号*请填原食品卫生许可证编号
原发证日期原发证单位厦门市卫生局或厦门市食品药品监督管理局第3页共36页第2页共36页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共36页申请单位保证书本单位所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠
如有虚假，愿承担有关法律责任
申请单位盖章：法定代表人签字：张三（或负责人）年月日年月日*栏目由申请换证的企业填写提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表；□厦门市工商部门的企业名称预核准通知书或工商营业执照复印件；□法定代表人或业主的资格证明；□经营场所证明、经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域；□保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理组织机构职能图、设施设备一览表、从业人员一览表及健康证明、人员年度培
