治疗充血性心力衰竭的药物(doc21)(1)VIP免费

第1页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共20页治疗充血性心力衰竭的药物充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)或称慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是一种临床综合征,本质上是一种超负荷的心肌病,也是各种病因所致心脏疾病的终末阶段的一种病理生理状态,其症状复杂,预后不良,是心血管疾病中一大难题,正日益受到广泛重视。概述lCHF及其发病lCHF时心脏结构的改变lCHF时心脏功能的改变lCHF时多种神经体液系统的变化lCHF时心肌肥厚反应的信号转导lCHF药物治疗的演变CHF及其发病lvCHF时心脏血流动力学的变化,是指在适量静脉回流的情况下,心脏不能排出足量的血液来维持机体组织代谢的需要。l主要由于心肌收缩性心脏排出量不足静脉系统淤血,动脉系统灌流久而久之发展成为CHF。lCHF的发病逐年增加。发达国家罹患人数已超过总人口的1%,且有上升趋势。CHF预后甚差,估计5年内病死率达30%～50%。病情严重者1年内病死率高达50%以上,病死者约一半为心律失常所致之猝死,另一半死于进行性泵功能衰竭。CHF时心脏结构的改变——心肌细胞凋亡(apoptosis)第2页共20页第1页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共20页多年来认为成人心肌细胞是最终分化细胞，不再增殖,也不会凋亡。近年发现心肌梗死、缺血和再灌,压力超负荷及心律失常性右室心肌病时均可发生凋亡。终末期心肌病时,也发生心肌细胞凋亡。人衰竭心肌中，P53蛋白(抑癌基因)的表达增加，促进细胞凋亡。CHF时心脏结构的改变——细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)细胞外包围着细胞的许多大分子物质,由各种纤维丝、胶原、纤维粘连蛋白、蛋白多糖等组成。CHF时心肌出现肥厚与纤维化,此时ECM也发生变化,各种成分都增加、堆聚。胶原堆聚将使心肌顺应性降低,导致心室舒张功能障碍。肌纤维化减少心肌收缩单位,致使心肌收缩功能和舒张功能均遭损害。CHF时心脏结构的改变——心肌细胞骨架(cytoskeleton)心肌肥厚或CHF时,心肌细胞骨架的含量增加而其结构却遭破坏。肌细胞负荷增加，加重心功能不全。CHF时心脏结构的改变——心肌重构或肥厚l心肌肥厚是心脏腔室重量增加,伴有心室形态结构的改变和功能的减退，称此过程为重构。是各种病因引起CHF时心脏形态结构的各种病理变化直至功能衰竭。l重构时,心肌细胞肥大增生,而非肌细胞（成纤维细胞、胶原细胞、血管壁细胞）则发生增殖。细胞数不增加,但每个细胞体积、重量增加而肥大,成为非生理性的不正常巨大细胞，终将凋亡。CHF时心脏功能的改变——收缩功能障碍心肌收缩过程的物质基础有收缩蛋白和调节蛋白,并需ATP提供能量,Ca2+偶联兴奋-收缩过程,这些环节若出现障碍,会影响收缩功能。lCHF时,左心室收缩功能出现障碍,心肌张力及张力上升最大速率下降,心肌收缩成分减少,能量的利用下降。l治疗收缩功能障碍常用加强心肌收缩性的药物,如地高辛,也可用血管扩张药减轻心脏负荷,改善收缩功能。CHF时心脏功能的改变——舒张功能障碍l舒张过程中的物质变化是胞浆中Ca2+浓度下降，并与肌钙蛋白脱离而使肌节松弛，心脏舒张。此过程也需ATP供能。第3页共20页第2页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共20页舒张功能与心室壁顺应性(compliance)有关,舒张功能障碍表现为顺应性降低。顺应性急剧下降见于急性心肌梗死时,肺循环淤血,引起呼吸困难甚至肺水肿,此即“舒张性心力衰竭”。l治疗舒张功能障碍尚无特异直接的方法,但使用β受体阻断药、ACE抑制剂、钙拮抗剂有一定疗效。CHF时心脏功能的改变——血流动力学某些参数的变化lCHF时血流动力学多项参数都有改变,且与病情严重程度相关,但因病因不同,其变化有差异。l心排出量(CO)和心脏指数(CI):降低l射血分数(EF)：下降l心房压(AP)和心室压(VP):不同原因的心衰，AP和VP变化不同。一般二者多同时升高。l左室舒张末压(LVEDP):CHF愈严重,LVEDP愈高,此时室壁肌张力愈大,耗能耗氧愈多,使心脏工作效率愈低。临床测LVEDP困难,常用肺楔压（PCWP）代之。CHF时心脏功能的改变——血流动力学某些参数的变化l右房压(RAP)和右室舒张末压(RVEDP):它们是右...