食管癌术后家庭肠内营养治疗年龄[填空题]*_________________________________性别[单选题]*○男○女您的家庭居住地？[单选题]*○城市○农村您的文化程度？[单选题]*○小学及以下○中学（初中或高中）○大专○本科○硕士及以上您的婚姻状况？[单选题]○未婚○已婚○离异○丧偶您的日常生活照顾者？[单选题]*○无（独居）○配偶○子女○父母○保姆○其他您医疗费用支付方式？[多选题]*□全自费□新农合医保□城镇医保□商业医保□公费医疗□其他您的家庭人均收入（元/月）？[单选题]○2000以下○2000-3000○3000-5000○5000-10000○10000以上您平时就医是否方便？[单选题]*○方便○不方便您的家庭关系如何？[单选题]*○很差○较差○一般○较好○非常好您的生活、饮食习惯是（可多选）？[多选题]□辛辣食物□腌制食品（咸菜、腊肉）□高温饮食（功夫茶）□经常吃蔬菜水果□经常喝奶制品□清淡饮食□喜欢吃粗糙偏硬食物（如烧饼等）□吃饭细嚼慢咽□进食速度快□吸烟□经常饮酒□经常暴饮暴食您的肠内营养方式[单选题]*○口服○口服+管饲○全管饲肠内营养并发症[单选题]*○胃肠道并发症○带管并发症○无营养制剂[单选题]*○家庭匀浆膳○要素膳○免疫营养制剂1.出院准备度量表对于出院返家，您的身体状况准备的如何[单选题]*（完全没准○0○1○2○3○4○5○6○7备好）您感觉您今天的体力如何？[单选题]*（非常虚○0○1○2○3○4○5○6○7弱）您感觉您今天的精力如何？[单选题]*（非常○0○1○2○3○4○5○6○7疲乏○8○9○8○9○8○9（准备○10得很好）（非○10常强壮）（非○10常充沛））您今天出院时完成自我照顾(比如:卫生、行走、进食、上厕所等)的体能如何？[单选题]*（完全○0○1○2○4○3○5○6○7不能）您对出院返家后如何照顾自己了解多少？[单选题]*（完全○10可以）○8○9（（完完全全不○0○1○2○3○4○5○6○8○7○9○10了了解解））出院返家后,您处理生活需求(比如:做家务、上银行、看电影等)的能力如何？[单选题]*（（完完全全○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10不可能以））出院返家后,您完成自我照顾(比如:卫生、沐浴、上厕所、进食等)的能力如何？[单选题]*（完全不能（完○10全可以○0○1○2○3○4○6○5○7○8○9））出院返家后,您完成医疗处置(比如:呼吸治疗、康复锻炼、按时按量服药、外科切口护理等)的能力如何？[单选题]*（完全○0○1○2○3○4○5○6不能）您回家后能获得的情感支持有多少？[单选题]*（完全○10可以）○7○8○9（完全○0○1○2○3○5○4○6○7○8没有）您回家后在个人护理方面能获得的帮助有多少？[单选题]*○9（非○10常多）（（完非全○0○1○2○3○4○5○7○6○8○9○10常没多有））您回家后在家务活动方面(比如:做饭、打扫卫生、购物、照顾小孩等)能获得的帮助有多少？[单选题]*（完全○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10没有）您回家后在医疗照护需求方面(治疗、用药)能获得的帮助有多少？[单选题]*（非常多）（完全○0○1○2○4○3○4○5○6○7○8○9（非○10常没有）2.一般自我效能量表如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。[单选题]*完全不正确选(1)，尚算正确选(2)，多数正确选(3)，完全正确选(4)完全不正确○1○2○3○4即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。[单选题]*完全不正确选(1)，尚算正确选(2)，多数正确选(3)，完全正确选(4)完全不正确○1○2○3○4对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。[单选题]*完全不正确选(1)，尚算正确选(2)，多数正确选(3)，完全正确选(4)完全不正确○1○2○3○4我自信能有效地应付任何突如其来的事情。[单选题]*完全不正确选(1)，尚算正确选(2)，多数正确选(3)，完全正确选(4)完全不正确○1○2○3○4以我的才智，我定能应付意料之外的情况。[单选题]*完全不正确选(1)，尚算正确选(2)，多数正确选(3)，完全正确选(4)完全不正确○1○2○3○4如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。[单选题]*完全不正确选(1)，尚算正确选(2)，多数正确选(3)，完全正确选(4)完全不正确○1○2○3○4多）完全正确完全正确完全正确完全正确完全正确完全正确我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己...
