留守儿童心理档案学校:班级：年级班班主任:时间:年月日留守儿童心理档案生理缺陷个人病史班级籍贯性别血型出生年月日健康状况1、基本情况姓名民族照照片片家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况你对他(她)的喜爱水准爱好与称谓姓名年龄学历职业特长个性特点喜爱较无不喜爱所谓喜爱父母是否独生子女居住环境家庭气氛好（）好（）一般（）一般（）差（）差（）经济状况（年家庭经济收入金额）3、学习经历起止时间在何校学习担任职务喜欢对当时所处集体的喜爱水准较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、自我评价很好人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大较好一般较差很差家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折:事件其它5、困惑与烦恼班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生姓名辅导缘由：初步分析：辅导过程：班级性别年龄备注辅导效果：辅导感悟：与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。教师姓名备注沟通事由：初步分析：沟通过程：性别学历职业沟通效果：预约下次沟通时间：年月日自时分始，时分结束。沟通感悟：咨询员：与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。家长姓名学生姓名备注家长自述：初步分析：沟通过程：性别班级学历性别职业年龄沟通效果：预约下次沟通时间：年月日自时分始，时分结束。沟通感悟：咨询员：
