医保管理工作调研报告VIP免费

医保管理工作调研报告一直以来，医院高度重视医保工作，无论是最初实行的新农合制度，还是现行的城乡居民医疗保险制度，我们都顺应改革发展的需求，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，扎实推进医保工作顺利开展，确保将医保制度惠民、利民。现将有关情况汇报如下：一、医保工作运行情况1、完善组织管理体系。建立起院科两级管理体制，成立“大医保科”，对全院医保工作进行全程、全方位的监督管理，同时积极对接上级医保部门，严格各项政策在医院的落地执行。各临床科室设立兼职医保管理员，具体责任到人，专人专管，并定期召开管理员会议。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保组织管理体系。2、严格各项政策落实。根据《xx市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，制定医保转诊转院、特殊病种门诊病人管理等医院内部医保管理制度，跟随医保新政策不断调整、完善各项规定。加强医保政策的宣传与培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，从而杜绝或减少不合理费用的发生。3、重视医保患者管理。加强医保患者的日常管理，严格执行参保病人入出院标准。对参保患者进行身份和证件识别核对，做到人证相符，及时进行联网住院及费用结算。杜绝拒收、推诿病人，严禁冒名住院、挂床住院、分解住院和低标准住院。门诊严格执行首诊医师责任制，做到了人证相符，避免冒名取药现象的发生。根据临床需要和医保政策规定，对病人的用药范围进行严格把关，严格用药剂量、做到了病药相符，使用安全有效、价格合理的医保目录内药品。落实逐级转诊转院制度，严格控制转院率，年度转院率控制在本院参保患者住院总人数的3％以内。4、加强医保资金管理。以全院各科室医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率等为核心，第1页共4页建立医疗费用监测体系，加强对各科室次均费用、药占比、平均住院日等医疗信息的实时监督。根据各科室上年度收治医保患者比例、次均住院费用和自付比例情况，确定下年度基金分配，合理使用医保资金。二、工作中存在的问题1、医保基金定额超支。在医保管理工作中我们采取多种措施严格控制医保费用增长，但随着门诊、住院病人的持续增长，以及医院住院床位的增加，医保定额标准已远远不能满足病人就医的需求，每年我院都超过医保定额标准。尤其是我国已进入老龄化社会，人均寿命不断延长，疾病的种类越来越多，疾病谱逐步转向慢性病，慢病门诊患者呈高速增长的趋势，超支情况较为严重。2、部分政策落实不到位。医保制度改革政策性强、涉及面广、配套文件多，除国家、省市的统一政策外，县级还根据当地基金征收情况制定相关规定，复杂化的政策文件，加大了医疗保险工作的难度。临床医务人员和医保审核者都存在素质参差不齐，自然也就存在对政策理解的偏差，医院出现对政策落实不到位的情况。3、收住院标准降低。随着人民群众保健意识的增强，对就医的需求由被动就医转变为主动求医，部分家庭或群众支持患者住院保健治疗，导致收住院标准降低。部分患者由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。4、落实医改要求不到位。医疗改革推行多年，而公立医院的各项扶持政策并没有到位。财政补助在维持公立医院公益性中占有相当重要的地位，但由于补偿机制不健全导致公立医院公益性持续淡化。尤其是基本药物制度推行后，医院目前赖以弥补亏损的药品加成日益压缩，同时某些营利性较好的项目价格可能逐渐调低，导致医院的运营压力越来越大。5、中医药扶持政策不到位。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视中华优秀传统医药文化的传承发展，明确提出“着力推动中医药振兴发展”，并从国家战略的高度第2页共4页对中医药发展进行全面谋划和系统部署，明确了新形势下发展中医药事业的指导思想和目标任务，为推动中医药振兴发展指明了方向、提供了遵循。但是目前中医仍处于整体弱势的现状，一些中医医生无奈“西化”或转行，这对继承和发展中医药十分...