2022靶向联合免疫时代肝细胞癌转化治疗策略（全文）摘要肝细胞癌（以下简称肝癌）发病隐匿，多数患者就诊时已达中晚期，错失根治性治疗时机，导致较差的预后结局。转化治疗为不可切除肝癌创造可切除机会，是改善患者预后的重要手段。随着新型靶向药物、抗血管药物、免疫药物及多维治疗方案在肝癌治疗中带来更高的客观缓解率、更长的缓解持续时间，转化治疗成为肝癌临床研究的热点。靶向联合免疫治疗时代下肝癌转化治疗内涵不断拓展、转化策略不断更新，肝癌转化治疗进入快速发展期，但仍然面临诸多挑战。笔者结合自身临床经验及最新研究进展，基于以靶向联合免疫治疗为核心的系统治疗及联合局部治疗等手段在中晚期肝癌中的疗效，对新时代下转化治疗的定义与拓展、肿瘤学转化治疗策略等内容进行深入阐述。关键词肝肿瘤；不可手术切除；转化治疗；系统治疗；局部治疗肝细胞癌（以下简称肝癌）的发病率及病死率在恶性肿瘤中位居前列，严重危及我国国民健康［1］。肝移植、肝切除、RFA等治疗手段是肝癌患者可能获得根治及长期生存的主要治疗方式，但因肝癌发病隐匿，多数患者就诊时已达中晚期，错失根治性治疗时机，导致较差的预后结局［2］。转化治疗为不可切除肝癌创造可切除机会，是改善不可切除肝癌患者预后的重要手段［3］。既往临床实践中有诸多学者成功通过局部或系统治疗手段对不可切除肝癌降期转化，并达到与一期肝移植、肝切除患者相近的预后［45］。但既往肝癌转化治疗策略转化率低，限制了肝癌转化治疗的发展。随着新型靶向药物、抗血管药物、免疫药物及多维治疗方案在肝癌治疗中带来更高的客观缓解率、更优的缓解深度、更长的缓解持续时间，肝癌转化治疗成为肝癌临床研究热点。目前肝癌转化治疗的相关报道较少，诸多临床研究刚刚起步。笔者结合自身临床经验及最新研究进展，基于以靶向联合免疫治疗为核心的系统治疗及联合局部治疗等手段在中晚期肝癌中的疗效，对新时代下转化治疗的定义与拓展、肿瘤学转化治疗策略等内容进行深入阐述。一、转化治疗的定义与拓展2021年中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组发布的《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》对肝癌转化治疗进行定义：转化治疗是将不可切除肝癌转为可切除肝癌，然后切除肿瘤［6］。转化治疗涉及肝癌各个分期，其不可切除界定主要集中在外科技术的不可切除及肿瘤学意义的不可切除。前者主要指全身状况不能耐受手术，肿瘤散在、巨大、毗邻重要脉管，剩余肝脏体积不足以达到根治性切除的患者。此类患者开展转化治疗基本无争议，条件允许均可接受以长期生存获益为目的，全身状况改善、病灶降期转化为导向的个体化转化治疗。肿瘤学意义的不可切除界定标准目前尚存争议，其考量的重点主要在于手术治疗能否为患者带来比非手术治疗，如局部治疗、系统治疗更优的生存获益。随着近年来系统治疗在肝癌治疗领域表现的较好效果，这个界定标准处于动态变化过程。目前，转化治疗的概念较以往有拓展及延伸，并与降期、新辅助治疗等概念有交叉。转化治疗并不等同于降期治疗，在以肝切除为导向的转化治疗中，针对初治外科技术的不可切除患者，当病灶缩小或癌栓退缩、灭活达到可切除标准，虽然肿瘤可能未达到严格意义的降期，但也属于转化成功范畴。针对肿瘤学意义的不可切除患者，转化治疗的最终目标与新辅助治疗相同，都是改善患者的生命质量和远期生存预后；此类患者转化成功标准与外科技术的不可切除患者不同，其界定标准尚需临床研究予以完善。二、转化治疗策略（一）系统治疗肝癌系统治疗方案的丰富及发展是肝癌转化治疗的强有力后盾，也是近年来众多学者聚焦肝癌转化治疗的根本原因，其主要包括分子靶向药物治疗、免疫治疗和化学治疗等。1.一线单药方案：肝癌一线系统治疗单药方案包括索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼。索拉非尼临床应用时间较久，其实体瘤疗效评价标准（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）的客观缓解率仅为2.0%~3.3%，转化成功的相关文献报道较少［7‑8］。Yoshimoto等［9］回顾分析38例接受索拉非尼治疗的晚期肝癌患者数据，其研究结果显示：患者1年总体生存率为59.3%；2例患者成功接受...
