住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作咼血压2级（中危）咼脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：1患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。2患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。3患者病情特点及初步治疗意见如下：1。既往咼血压病史3年余；2。主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时"入院；3。查体：T36.6P72次/分R18次/分BP170/100mmHg发育正常,神清,颈软,无抵抗，双肺呼吸音清,心律齐，腹平软,双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4。辅助检查：血糖：6。31mmol/l、甘油三酯：3。02mmol/l、低密度脂蛋白3.31mmol/l、血流变：全血咼粘症.（2017—11-26）3•诊疗计划：（1）II级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。（4）对症治疗，观察病情变化.特此告知以上情况已知晓，请签名—-—————--—;与患者关系————-——-—经治医师签名：————-———-----年--月--日内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017—11-269：30AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。3、查体：T36.6°CP72次/分R18次/分BP170/100mmHg发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l、低密度脂蛋白4.69mmol/l、血流变：全血高粘症。（2017-11—08）二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）三、诊断依据：1.头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。2。结合辅助检查四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不支持此病诊断。2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。五、治疗计划：1、II级护理2、低盐低脂饮食3、予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd、吡拉西坦注射液1.0gqd,改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。4、对症治疗3、观察病情变化医师签字：姓名张希山内科住院病历（）性别男年龄75岁住院号20170414姓名：张希山籍贯:天津市宝坻区性别：男地址：王卜庄镇东泗河村年龄：75岁住院日期：2017-11-159：03am民族：汉族记录日期：2017-11-159:20am职业：农民病史叙述：与患者关系:婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。现病史：患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3—4分钟,缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍,BP170/100mmHg,自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，门诊以“短暂性脑缺血发作"收入院。患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：既往高血压病史3年余，规律服药,有脑梗死病史3年余，否认“糖尿病、冠心病"病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，未去过外地。否认冶游史。现无烟、酒不良嗜好。家族史:否认两系三代内家族遗传病病史。婚姻史:24岁结婚，爱人体健，关系和睦.月经史:/生育史：育1子，均体健。内科住院病历(二)姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414查体:体温:36。6°C脉搏:72次/分呼吸：18次/分血压：170/100mmHg一般情况::发育：正常营养:中等神志：清楚体位：自主步态：平稳体型：正力合作程度：合...
