监理单位：XX工程建设监理有限公司编号:工程项目路基清表工程地点及桩号K1+120〜Kl+680、K2+720〜K3+700（右幅）、K2+700〜K3+500（左幅）具体部位原地面检验内容压实度、高程、宽度、平整度、横坡要求到现场检验时间：XX年4月29日上午九点承包人递交日期、时间和签名：xx年4月29日上午八点监理员收件日期、时间和签名：监理员评语和签字：本项目可以继续进行质量证明附件：压实度、高程、平整度、宽度、横坡监理工程师签字：日期：年月日承包人收到日期、时间和签名：日期：年月日承包人:日期：年月日检验表1土方路基现场质量检验报告单承包单位：XX路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：工程名称路基清表施工时间xx年4月29日工程地点及桩号K1+120〜K1+680K2+720〜K3+700（右幅）K2+700〜K3+500（左幅）检验时间xx年4月30日项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法高速一级公路其他公路1压实度%零填及路堑0〜30cm三95按附录B检查密度法：每200m每压压实层测4处
0〜80cm三95合格80〜150cm三94〉150cm三922弯沉（0
01）不大于设计要求值按附录I检查3纵断高程（m）+10,-20合格每200m测4断面4中线偏位（mm）100合格经纬仪，每200m测4点5宽度（cm）符合设计要求合格米尺，每200m测4处6平整度（mm）20合格3m直尺，每200m测2处X10尺7横坡（%）±0
5合格水准仪，每200m测4个断面8边坡符合设计要求合格尺量，每200m测4处结论:监理工程师：日期：年月日x合同第1页，共2页路04表压实度试验记录（环刀法）工程名称填方路基桩号K0+000〜K0+000材料名称土取样地点要求压实度%日期取样位置盒号盒+湿样重（g）盒+干样重（g）盒重（g）水
