房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略(全文)VIP免费

房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略（全文）2015年，我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关硏究，显示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3%-37%,这一比例不容小觑。而当急性冠脉综合征患者发生房颤时，住院期间死亡率将增加5倍。房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。如何评估房颤患者的血栓栓塞风险？目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2-VASc评分，现在越来越多的指南推荐对高危房颤患者使用CHA2DS2-VASc评分。相对于CHADS2评分，CHA2DS2-VASc评分增加了三项指标（年龄65〜74岁、女性和血管疾病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（》2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。但是，冠心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临床中使用肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增加了出血风险。因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。对于需要抗凝治疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。而房颤患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝药或新型口服抗凝药（NOACs）来进行抗凝治疗。如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝药），进行三联抗栓治疗。然而，目前已有许多大型的荟萃分析发现，虽然三联抗栓治疗可降低心梗和卒中风险，但是出血风险明显增加，甚至增加死亡风险。因此，对于高危患者，在权衡治疗利弊时，非常难以选择。对于房颤合并冠心病患者，理治疗应双管齐下，但同时也会增加出血风险。目前国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者应行抗凝治疗，抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石。2016ESC心房颤动管理指南2016年版的ESC指南主张对于冠心病合并房颤患者，尽量缩短双联或三联治疗时间。稳定型冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa，B）植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三年治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa,C）未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa,C）双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（IIa，B）部分病人使用氯吡格雷（75mg/d）加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗（IIb，C）房颤合并冠心病发病率高，预后差。美国：超过60%的房颤患者伴发CHD（2014房颤指南）我国：32.4%的房颤患者合并冠心病（garfield硏究）众多硏究探讨房颤合并冠心病患者的治疗策略选择美国指南：OAC+氯吡格雷，疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗欧洲指南(2016EHRA):“4步走”(抗凝&阿司匹林&氯吡格雷)对接受支架手术的房颤患者:ACCP与ESC两大指南均指出1年后应停用抗血小板药物，长期抗凝。与其他新型抗凝药物比，利伐沙班可以显著降低冠脉事件；房颤患者接受PCI治疗时，应选择裸金属支架以尽可能缩短双联抗血小板治疗时间。新型口服抗凝药物通过阻断凝血机制中的Ila因子或Xa因子的活性而发挥抗凝作用，新型口服抗凝药物用于房颤患者的抗凝有三大硏究，分别是利伐沙班的ROCKETAF，达比加群的RE-LY硏究，以及阿哌沙班的ARISTOTLE硏究，这三项硏究结果显示不同的新型口服抗凝药物对冠脉风险事件的影响各有不同：Xa因子抑制剂冠脉风险有降低趋势，而IIa因子抑制剂达比...