第1页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共12页论健康保险的医疗费用控制关键词：健康保险，医疗费用，道德风险，医保一体化摘要：日益高涨的医疗费用使健康保险的赔付率高居不下，严重阻碍了健康保险的发展，因此，有效控制医疗费用成为健康保险发展的核心内容。而高昂医疗费用产生的主要原因在于第三方付费制度中的道德风险，降低道德风险是有效控制医疗费用的关键。当前，可以通过扣除保险、共付保险等形式来降低被保险方的道德风险，通过建立完善市场监督机制、医生信誉评估机制、改革费用支付方式来降低医疗服务提供方的道德风险。从长远来看，医保一体化是医疗费用控制的发展方向。随着医改的不断推进，商业健康保险逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点，具有巨大的市场发展潜力，但在当前，健康保险发展举步维艰，究其原因，主要是医疗费用控制困难，赔付率高居不下，成为健康保险发展的“瓶颈”。本文就健康保险发展中的医疗费用控制问题进行初步探讨。一、医疗费用控制是健康保险发展的核心当前，在世界范围内健康保险正经历着一场剧烈的变革。在西方，无论是以美国为代表的市场主导型健康保险第2页共12页第1页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共12页制度，或者是西欧、北欧国家的政府主导型健康保险制度都面临着同样的难题：医疗费用攀升，财政压力沉重。表1和表2中列出了一些主要发达国家医疗费用的相关数据，从中可以看出，医疗费用的增长速度一般都高于国民经济的增长速度。表1：主要发达国家医疗费用的增长率项目国家人均医疗费用增长人均GDP增长医疗费用在GDP中占比1980-19921990-20001980-19921990-2000198019902000美国5.3%3.2%1.9%2.3%8.7%11.9%13.0%英国3.6%3.8%1.9%1.9%5.6%6.0%7.3%日本3.0%3.9%3.2%1.1%6.5%5.9%7.8%加拿大4.0%1.8%1.0%1.7%7.1%9.0%9.1%澳大利亚2.7%3.1%1.4%2.4%7.0%7.8%8.3%资料来源：OECD健康数据（2001，2002年）。表2：主要发达国家年人均医疗费用开支（单位：美元）资料来源：OECD健康数据（2002年）。在我国，医疗费用也呈上涨趋势。从增长速度来看20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为年份国家1960197019801985199019952000美国14434910581759273937034631英国7414444466997213151763日本26130522820108316312012加拿大1092607101193167621142535澳大利亚87—658985130017652211第3页共12页第2页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共12页17%，90年代后为24%，而同期GDP年平均增长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP年均增长率。从总量来看，2002年我国的卫生总费用达到5320亿元，其中居民个人支出3245亿元，占总费用支出的61%。表3：我国医疗费用情况项目年份医疗总费用（亿元）医疗总费用构成医疗总费用在GDP占比人均医疗总费用（元）政府支出社会支出个人支出19952257.817.0%32.7%50.3%3.86186.419962857.216.1%29.6%54.3%4.21233.519973384.916.4%27.7%56.9%4.55273.819983776.515.6%26.6%57.8%4.82302.619994178.615.3%25.5%59.2%5.10331.920004764.014.9%24.5%60.6%5.33376.420015150.315.5%24.0%60.5%5.37403.620025320.415.8%23.2%61.0%6%409.5资料来源：《中国统计年鉴》，2003年。医疗卫生领域的高风险和高昂的医疗费用，是导致商业健康保险赔付率居高不下的主要原因，也严重制约了健康保险的发展。据有关资料显示，目前部分保险公司健康保险赔付率达到85%以上，少数险种达到200%甚至300%。面对健康险的高赔付率，保险公司难以为继，要么缩减业务规模，要么干脆停办健康险业务。由此可见，有效控制医疗费用，既是社会医疗保险改革所必须解决的一个问题，也是商业健康保险发展的核心内容。二、医疗费用控制的关键是降低道德风险第4页共12页第3页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共12页（一）道德风险产生的原因目前，健康保险实行的是第三方付费制度，即被保险方向保险方交纳保费，医疗机构为被保险方提供医疗服务保险方...
