检验报告编号NO:高空作业车定期检验原始记录(样张)使用单位检验日期1特种设备监督检验技术研究院编制(检验意见书及回执粘贴处)说明1、本原始记录根据国家质量监督检验检疫总局制定的《起重机械定期检验规则》编制;2、本原始记录适用于高空作业车首检和定期检验;3、本原始记录应有检验人员和审核人员签名;4、本原始记录按照《起重机械定期检验原始记录填写规定》填写5、检验结果、检验结论栏按照国家质量监督检验检疫总局印发的《起重机械定期检验规则》规定的要求填写;6、增项申请表中项目:是指对特殊要求及检验人员认为应增加的不符合国家标准或安全规范的项目;7、本报告对检验时的设备状况负责
8、对于使用时间超过15年以上、处于严重腐蚀环境(如海边、潮湿地区等)或者强风区域、使用频率高的大型起重机械,应当根据具体情况有针对性地增加其他检验手段,必要时根据大型起重机械实际安全状况和使用单位安全管理水平能力,进行安全评估
一、技术参数使用单位使用单位地址组织机构代码使用地点安全管理人员联系电话设备品种单位内编号制造单位制造许可证编号(型式试验备案号)设备代码制造日期规格型号产口口编号工作级别额定起重量承载人数人最大起重力矩Nm最大工作平台高度最大平台幅度检验依据起重机械定期检验规则(-)主要检验仪器设备序号仪器名称设备编号使用前核查情况序号仪器名称设备编号使用前核查情况水准仪或经纬仪221-10-塔尺绝缘电阻测量仪221-32-钢卷尺接地电阻仪221-33-钢直尺4游标卡尺221-39-5测距仪221-37-检验结论备注下次定期检验日期:年月日检验工作意见通知书编号NQ:不合格一般项目编号:检验:日期:年月日共页第页高空作业车定期检验原始记录附页报告编号:序号检验项目及其内容检验结果初检复检定期检验报告、使用记录上一个周期定期检验报告,以及使用单位使用记录(包括日常使用状况记录、自行检查记录、日常维护