淄博市淄川区医院医学装备购置申请论证报告医学装备名称_电子胃镜系统申请科室XX科申报时间X年X月X日填表说明一、凡申购单价在10万元及以上医学装备，填写此表，进行可行性论证。二、论证报告中各项内容，必须实事求是，用蓝色或黑色钢笔认真填写，字迹要清楚易辨，或者电脑打印，不够可另加附页。三、所填表格中，签字处须相关人员亲笔签名。医学装备申请购置可行性论证报告室科请科XX共用，色，疗年在少、看医。X们较像况障备X我能成晴保设至。功光阳从该年<%且荧医。进X驭，体边【购X哒善自周，要科叶改、从者必我刑显像。患有，郛明成义多为计迪无波意许认统r亦〔乍M:了们据C修备重引我次丈耳苜及瓯
子主；！光鮎m1>图2>3>3m配套设备要求查历病档归存凝范、电规放极作回双操、、术一k凝K;显力毒、强消集、洗采凝清像to喷镜图m、内态谪切合辭钮混符动1'K::射割施站W切设工碾儿消文晞气洗图扌氮清1>温2.3>装备使用基础条件预安装地点要求业务用房需20、15平方各1间安装地点门诊X楼X室排污需求□有□无排污条件是否具备刚是□否放射场所□是□否环检证书□有□无备注需要增加15平方辅房一间，用于内镜清洗消毒使用人员上岗证书□需要□否上岗证书□有（人）□无操作人员□熟练□否需培训人员2人配套设备及耗材设备名称氩气刀需配备□是（1台）□否设备名称图文工作站需配备[□是（1台）□否设备名称清洗消毒系统需配备□是（1台）□否设备名称胃镜储存柜需配备刚是（2台）□否耗材名称一次性检查包单价约X元耗材名称单价耗材名称单价医学装备应用效益预测预计年收入预计年收入=年累计工作量X每次收费=X*X=X（元）预计年支出费用维修/保养费用软件升级费用材料费人员费用其它费用X元X元X元X元X元成本回收期限成本回收期限=投资成本三（预计年收入一预计年支出费用）=XF（X-X）=X（年）装备使用收费收费项目名称收费项目编码费用/次（元）备注胃十二指肠镜检查310902005200收费信息请在财务经胃镜胃内支架置入术3109020071200科下发的收费标准经胃镜食管静脉曲张治疗310901007480中查询预开展业务情况开展常规项目名称胃十二指肠镜检查经胃镜胃内支架置入术经胃镜食管静脉曲张治疗预提咼科室诊疗水平利用该装备是否开展新项目刚开展口常规预开展项目名称经胃镜碎石术预开展时间X年X月开展新项目的领先水平□省内领先呦市内领先口院内新技术科室负责人及专业组成员签字：XXX,XXX,XXX请科室主任/护士长及申购设备相关专业组成员签字X年X月X日以上部分临床科室填写，以下部分设备科填写目前院内设备情况名称使用科室型号购置时间数量使用人次价格年维修费用（粘贴科室目前装备配置清单：设备名称、购买时间、型号）市场调研情况国内外冋类型仪器质量、价格比较：其他医院购置使用情况：医学装备管理委员会论证意见负责人签字：职称/职务：论证人员签字姓名职称/职务姓名职称/职务
