金沙县国济妇产医院病历续页2015年6月2日09:40首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。无双下肢浮肿及体征迅速增加。患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及入院查：T：36.5℃P：76次／分R：20次／分BP：96/54mmHg。发育正常，营养中等，神清，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。各生理反射存在，病理征未引出。实验检查1.产科B超示：1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。入院诊断：1.G4P0孕8+月2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心诊疗计划：1、妇科常规护理。3、清淡饮食。4、卧床休息。5、密观胎动及胎心变化鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。2、予以吸氧、药物保胎等治疗。签名：方访弟2015-6-2金沙县国济妇产医院病历续页2015-6-22015-5-1709:00罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查看患者，诉下腹无疼痛、腰部无坠感，阴道无流血，二便正常。查体：T：36.7℃P：78次／分R：18次／分BP：罗贵淑主治医师查看后提示：继续抗炎、保胎等治疗，嘱其绝对卧床休息、清淡饮食，继续观察患者病情变化。签名：2015-5-1809:10今日查房，患者诉下腹无疼痛，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.8℃P：79次／分R：19次／分BP：114/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，腹壁未扪及宫缩，今继续抗炎、保胎等治疗，继续观察患者病情变化。签名：2015-5-1909:00今日查房，患者诉下腹无疼痛，腰部无坠感，阴道无血性分泌物，二便正常。查体：T：36.8℃P：80次／分R：19次／分BP：110/64mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，今停用HCG肌注，继续抗炎、保胎等治疗，观察患者病情变化。签名：2015-5-2009:00今日查房，患者诉下腹无疼痛，腰部无坠胀感，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.6℃P：78次／分R：19次／分BP：112/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，今日复查B超，继续抗炎、保胎等治疗，观察患者病情变化。2015-5-2012:00患者精神、饮食好，诉腹部无疼痛，腰部无坠感，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.9℃P：80次／分R：20次／分BP：112/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，今日复查B超回示1.宫内早孕（10W)2.孕囊旁积液3.宫内节育环位置下移，今继续抗炎、保胎等治110/64mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，腹壁未扪及宫缩，签名：金沙县国济妇产医院病历续页疗，于11:30时输液完毕，患者及家属要求出院，经请示上级医师查看后同意办理出院手续，院外注意事项已交代，于12：00时出院。医患沟通记录患者，王海燕，女，25岁，因停经9+3w,妇检时发现宫内积液5小时，于2015.5.16日，15：45时入院，予以保胎、绝对卧床休息等处理，治疗中可能会出现保胎失败等意外发生，如发生以上情况，主任自负，与金沙国济...
