入院记录姓名：出生地：性别：联系住址：年龄：入院日期：民族：汉族记录日期：职业：病史陈述者：婚姻：已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于X，无外地久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农民,工作条件良好，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭关系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依赖及成瘾史，否认冶游史。婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。体格检查表（一）一般情况：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg；神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言清晰；气息：无异常气味、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。皮肤黏膜：色泽正常，无水肿，无皮疹，无出血。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及器官：头颅外形正常，听力粗测正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦压痛无，乳突压痛无，口腔粘膜无出血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块、无压痛。肺脏：呼吸运动两侧对称。叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心率81次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。血管：周围血管征：阴性。腹部：腹平坦，蠕动波未见，腹壁柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及。肝脏肋下未触及，胆囊未触及，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分,移动性浊音阴性。外生殖器：未检。直肠肛门：未检。脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，无强直，无压痛，无叩痛，活动度正常；四肢无畸形，关节无红、肿、痛，活动不受限。神经系统：肌张力无增高，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射正常,Babinski征阴性，其他未见异常。体格检查表（二）补充及专科情况专科检查：神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。专科检查：血常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：血型鉴定：ABO血型：B型，Rh血型：阳性。凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.4秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)：22.3秒。术前四项：丙型肝炎抗体(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，HIV抗体(金标法)：阴性，乙肝表面抗原(金标法)：阴性。心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。初步诊断：中医诊断：右锁骨粉碎性骨折右肩部皮肤擦伤头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀...
