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界首市中医院住院病案记录2009-8-26-7PM首次病程记录患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。2.查体：T36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌质淡红，苔薄白，脉弦。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。气管居中，双侧甲状腺未及肿大，肝颈颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（—），生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨中段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。余肢体未见明显异常。4.辅助检查：本院x-ray片（DX00027046）示：右锁骨中段骨折，错位明显。中医诊断：右锁骨中段骨折气滞血瘀辨病辨证依据：患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，总页序姓名：住院号、页序1住入院。界首市中医院住院病案记录故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，积聚成瘀,故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。为外伤实证。类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则西医诊断：右锁骨中段骨折诊断依据：1.患者有明确摔伤史，2右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨外段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。3.x-ray鉴别诊断：本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛，活动受限等体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征，结合X线片检查，可鉴别。1骨伤科二级护理；2普食；4中药治以活血化瘀，消肿止痛，拟中成药丹参注射液20ml静滴及中药方骨折一号方加减，组方如下：当归12赤芍10泽兰10红花10丹皮10乳香10没药10猪苓10陈皮10川芎12桃仁10总页序姓名：住院号、页序2是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，可鉴别。片示右锁骨中段骨折，错位明显。诊疗计划：3手法整复，右肩部‘8’字绷带外固定;界首市中医院住院病案记录5.调护：避外邪，畅情志，调摄入。2009-8-27-9AM今日蒋伟主治医师查房，患者诉右肩部疼痛，夜寐不安，纳差。观其右肩部轻度肿胀，绷带外固定松紧度适宜，右锁骨肩峰端处压痛，弹性固定，右上肢末梢血运及指动可。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。综合查体后指出：1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下：中医诊断：右锁骨中段骨折（气滞血瘀）；西医诊断：右锁骨中段骨折。2.本病与右肩锁关节脱位相鉴别:二者皆可因外伤致右肩部肿痛，活动受限体征，锁骨骨折处有压痛，骨擦感及异常活动。但肩锁关节脱位常有弹性固定存在而骨擦感体征，结合x-ray片表现，二者不难鉴别。3.患者右肩锁骨骨折处错位明显，手术指征明确，现应维持8字绷带外固定并完善检查，排除手术禁忌症后行手术治疗。4.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。为外伤实证。应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。除静脉给予丹参外，口服骨折一号方加减，组方如下:当归12赤芍10泽兰10红花10丹皮10乳香10没药10猪苓10陈皮10川芎12桃仁10红花10土元10忍冬藤8总页序姓名：住院号、页序3常规水煎，日一剂，早晚分服界首市中医院住院病案记录常规水煎，日一剂，早晚分服2009-8-27-10AM患者张兰云，女，63岁，因“右...