界首市中医院住院病案记录2009-8-26-7PM首次病程记录患者张兰云,女,63岁,因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收病例特点:1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落,伤及右肩部,当即感右肩部疼痛,不敢活动,即来中医院拍片示右锁骨骨折,由门诊收治我科。2.查体:T36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg,神志清,精神可,发育正常,营养中等,表情痛苦。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。舌质淡红,苔薄白,脉弦。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,巩膜无黄染,眼球活动自如,鼻无畸形,鼻中隔无弯曲,耳道无异常分泌物,语言清晰。气管居中,双侧甲状腺未及肿大,肝颈颈静脉回流征阴性,胸廓对称,双肺呼吸运动对称,呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,律齐,各听诊区未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,脊柱生理弧度存在,双肾区叩击痛(—),生理反射存在,病理反射未引出。3.专科情况:右肩部锁骨区肿胀,于右锁骨中段处高突畸形,局部压痛明显,可扪及骨擦感及异常活动,右肩关节抬举活动受限,右上肢皮肤感觉可,末梢血运及指动正常。余肢体未见明显异常。4.辅助检查:本院x-ray片(DX00027046)示:右锁骨中段骨折,错位明显。中医诊断:右锁骨中段骨折气滞血瘀辨病辨证依据:患者因摔伤致右肩部骨断筋伤,肢体失去正常支撑,总页序姓名:住院号、页序1住入院。界首市中医院住院病案记录故见畸形,功能失司,活动受限,血脉受损,血溢脉外,积聚成瘀,故尔肿胀,不通则痛,结合舌质淡红,苔薄白,脉弦紧,中医证属气滞血瘀。为外伤实证。类证鉴别:此证与气血亏虚证相鉴别:气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后,可见面色苍白,少气无力,脉细之虚象,而本证则西医诊断:右锁骨中段骨折诊断依据:1.患者有明确摔伤史,2右肩部锁骨区肿胀,于右锁骨外段处高突畸形,局部压痛明显,可扪及骨擦感及异常活动,右肩关节抬举活动受限,右上肢皮肤感觉可,末梢血运及指动正常。3.x-ray鉴别诊断:本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛,活动受限等体征,但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征,结合X线片检查,可鉴别。1骨伤科二级护理;2普食;4中药治以活血化瘀,消肿止痛,拟中成药丹参注射液20ml静滴及中药方骨折一号方加减,组方如下:当归12赤芍10泽兰10红花10丹皮10乳香10没药10猪苓10陈皮10川芎12桃仁10总页序姓名:住院号、页序2是由于外伤后气血受阻而成滞,可及脉紧之实象,可鉴别。片示右锁骨中段骨折,错位明显。诊疗计划:3手法整复,右肩部‘8’字绷带外固定;界首市中医院住院病案记录5.调护:避外邪,畅情志,调摄入。2009-8-27-9AM今日蒋伟主治医师查房,患者诉右肩部疼痛,夜寐不安,纳差。观其右肩部轻度肿胀,绷带外固定松紧度适宜,右锁骨肩峰端处压痛,弹性固定,右上肢末梢血运及指动可。舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。综合查体后指出:1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下:中医诊断:右锁骨中段骨折(气滞血瘀);西医诊断:右锁骨中段骨折。2.本病与右肩锁关节脱位相鉴别:二者皆可因外伤致右肩部肿痛,活动受限体征,锁骨骨折处有压痛,骨擦感及异常活动。但肩锁关节脱位常有弹性固定存在而骨擦感体征,结合x-ray片表现,二者不难鉴别。3.患者右肩锁骨骨折处错位明显,手术指征明确,现应维持8字绷带外固定并完善检查,排除手术禁忌症后行手术治疗。4.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤,肢体失去正常支撑,故见畸形,功能失司,活动受限,血脉受损,血溢脉外,阻滞气机运行,积聚成瘀,“气伤痛,形伤肿”,故尔肿胀,不通则痛,结合舌质淡红,苔薄白,脉弦紧,中医证属气滞血瘀。为外伤实证。应以活血化瘀,消肿止痛为治疗原则。除静脉给予丹参外,口服骨折一号方加减,组方如下:当归12赤芍10泽兰10红花10丹皮10乳香10没药10猪苓10陈皮10川芎12桃仁10红花10土元10忍冬藤8总页序姓名:住院号、页序3常规水煎,日一剂,早晚分服界首市中医院住院病案记录常规水煎,日一剂,早晚分服2009-8-27-10AM患者张兰云,女,63岁,因“右...