颈椎病病程记录VIP免费

阆中市鹤峰医院住院记录姓名：出生地：年龄：29岁单位：性别：女性常住地址：婚况：已婚入院时间：2006年11月14日10：40AM民族：汉病史采集时间：2006年11月14日11：30AM职业：职员病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，纳食可，二便调，夜间休息可。既往史：既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。月经史：15岁初潮，3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常，无痛经、崩、漏史，无带下病史。婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。体格检查T：℃P：78次/分R：19次/分BP：115/78mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（—），加强试验：左（+），右（—），余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。辅助检查：我院2006年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。其余相关辅助检查单已开出，待回报。初步诊断：中医诊断：眩晕气血亏虚西医诊断：颈椎病混合型住院医师：主治医师：鹤峰医院首次病程记录2006-11-1410：40Am患者，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”，门诊于2006年11月14日10：40Am以“颈椎病”收住我科。患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，纳食可，二便调，夜间休息可。既往体健，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史，否认有药物，食物及花粉过敏史。体格检查T：℃P：78次/分R：19次/分BP：115/78MMHG神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴...