众创空间入驻申请表企业名称：（盖章）项目名称：法定代表人：项目联系人：移动电话：电子邮件：法人代表情况姓名性别出生年月学历毕业院校及专业学位与技术牵头人关系工作单位及职务职称企业性质是否留学人员创办企业□是□否是否博士创办企业□是□否是否大学生创办企业□是□否否千计”是“人划□是□否股权占比在30%以上的国内博士或海外硕士股东信息姓名性别出生年月学历留学国家（留学人员创办企业填写）毕业院校专业学位现工作单位及职务职称公司注册基本情况公司名称注册时间注册地址注册类型注册资金员工总人数股东构成（姓名、股权占比、职务）年度经济指标上年度销售收入上年度纳税额上年度净利润本年度预计销售收入本年度预计纳税额本年度净利润未来三年经济预计指标第一年第二年第三年销售收入纳税额净利润销售收入臓额幺\净利润销售收入纳税额净利润投融资情况历史融资情况股权融资额投资机构当前债权融资项目估值额下一步融资计划知识产权数量类别商标软著发明专利新型实用专利其他已获得数量申请中数量项目(企业)简述项目所处阶段（勾选）批量生产口中试阶段口研发期口企业团队情况（股东及核心技术管理人员）市场预测及经济效益预测企业经营计划及投资估算实验生产环境的污染情况安全生产评估是否涉及危化品、危废物、易燃物品、大功率用电器具、髙温髙压器具等（如涉及请详细描述）所需工位或面积（）工位或（）m?法人代表履历表姓名性别年龄民族国藉户口地址证件号码学历所学专业职务职称工作单位主要研究方向与个人特长主简历起止时间在何单位从事工作所任何职离开原因备注：合伙人履历表姓名性别年龄民族国藉户口地址证件号码学历所学专业职务职称工作单位主要研究方向与个人特长主简历起止时间在何单位从事工作所任何职离开原因备注：注：入驻企业及创业创新团队向众创空间提供入驻申请表并提供项目可行性报告及项目商业计划书等其他资料。
