第0页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第0页共7页个人健康及生活方式信息记录表欢迎您加入金络康宝健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□A一般信息姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐：工作单位：通讯地址：固定电话：服务单位名称：移动电话：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度：B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况1、您目前患有以下何种疾病？⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□⑾其它心脏病□I⑿型糖尿病□2⒀型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称：2、心电图诊断第1页共7页第0页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页①房颤是□否□②左心室肥大是□否□医生签字：______________日期：_______________3、如果您是女性，请回答以下问题初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)：生每个孩子时您的年龄：1.________2._________3.__________-4.__________5.________-乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□4、表兄妹是□否□不知道□冠心病1、父母是□否□不知道□第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□中风1、父母是□否□不知道□2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□高血压1、父母是□否□不知道□2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□C、膳食食物名称平均食用次数每次食用量每天每周每月谷类大米类：米饭，米粥，其它□□□两面粉制品：馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它□□□两其它粮谷：小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它□□□两肉类猪肉及制品□□□两牛羊肉及制品□□□两禽肉及制品□□□两鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□个奶及奶制品□□□杯干豆类干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等□□□两豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品□□□两新鲜蔬菜□□□两新鲜水果及果汁□□□两咸菜□□□两糖□□□两酒类白酒□□□两啤酒□□□杯果洒□□□两您自己认为您的口味是：轻□适中□重□第3页共7页第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共7页油炸及多脂类食品食用习惯是：多(≥5次/周)□中(2-4次/周)□少(...
