第1页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共41页医院感染管理组织和制度(一)：完整版医院感染管理制度业务院长院感科主任消毒检测员内科院感外科院感病房院感检验科院感放射科院感药房院感口腔科院感供应室院感妇科院感管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组第2页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共41页注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染第3页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共41页管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。第4页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共41页6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3、医院感染管理委员主要议定的事项：第5页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共41页（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。4、每次会议均有记录，保存3年。三、医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。第6页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共41页2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每2个月进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了...
