第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页臺北市旅館業99年度自主管理紀錄表基本資料旅館名稱旅館業登記証編號電話傳真營業地址臺北市區市招英文名稱網址電子信箱負責人資料姓名出生年月日身份證字號戶籍地址通訊地址商業登記事業名稱營利事業登記證北市字第號統一編號組織型態□□□獨資合夥公司核准日期公共意外責任保險投保期間年月日至年月日保險金額消防安全消防安全設備檢修申報收執單受理日期：年月日營建管理建築物防火避難設施與設備安全檢查申報結果通知書年月日北市字第號通知事項□准予報備、不定期抽查
□准予報備、列管複查
□准予報備、列管定期檢查，並於年月日前改善，再行申報
□不合規定、處新台幣元罰鍰，應於年月日前改善並重新申報
經營管理營業中□□是否懸掛市招□□是否營業面積（平方公尺）第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页基本設施□□□□□門廳旅客接待處物品儲藏室衛浴設備供應盥洗用品及冷熱水附屬設施□□無有，種類：□□收費：有無員工總數人營業樓層層旅客接待處（櫃檯）設於樓房間總數間各樓層房間數單床(1-2間雙床(2-4人)間其他(5人以上)間休息元元元元客房明顯光亮處所應掛置□□□□客房價格表旅客住宿須知避難逃生路線圖標明房號對公共場所建築物內男女廁所、浴室、更衣室或其他類似設施，實施反針孔攝影偵測，執行頻率每月至少一次，並作成書面紀錄□□是否旅館業登記證掛置於門廳明顯易見之處□□是否旅館業專用標識懸掛於營業場所外部明顯易見□□是否是否已拆除全國聯合會設計製作之「梅花型」合法旅館標章□□是否客房住宿率平日%假日%月平均%年平均%注意事項一、表件寄出前請確認下列應附繳證件影本，依序排列並裝訂於右上角：□1
自主管理紀錄表□2
公共意外責任保險單□3
建築物防火避難設施與設備安全檢查申
