第1页共18页劳动仲裁申请书范例七篇篇一：劳动争议仲裁申请书申请人：xxx男生日汉族xxx身份证号码xxx手机xxx被申请人:xxx申诉请求:一、请求裁令被申请人支付申请人住院医疗费7312.32元；二、请求裁令被申请人支付申请人住院伙食补助费714元；三、请求裁令被申请人支付申请人住院护理费4752.62元;四、请求裁令被诉申请人支付申请人工资6000元。（以上可以不打印，按照劳动争议仲裁委员会表格填写）事实和理由：二零XX年四月，申请人经XX市南开区人力资源管理中心介绍，到被申请人单位工作，双方约定工资为每月1500元，试用期一个月。四月十八日正式上班，分配冲压件车间从事冲压工作。二零XX年九月十日上十时许，申请人在操作冲压机工作中，发现脚踏开关失灵，即请电工吕明亮修理，吕当场试验脚踏开关失灵，遂拆卸开关，拆卸中冲压机突然下落，将正在现场的申请人左手压伤，当即被送往医院急症部就诊。患者主诉左手受伤，活动受限一小时，急送放射科拍片，回报示“左尺挠骨2/3骨折，伴尺挠分离”，即收入院，完善各项检查，即行“切开复位克氏针外固定术”（详见证据一王宝林住院病历）。住院期间由其妹王宝梅护理。被申请人仅支付第2页共18页医疗费5000元。二零XX年十月三十日经医院同意申请人出院休养，医院开具休假证明一个月（详见证据二），出院实际结算医疗费12312.32元（详见证据三），出院病历载明需要二次手术。申请人出院后多次与被申请人交涉支付工资等费用未果。二零XX年十一月十六日申诉人向XX市南开区劳动和社会保障局提出工伤认定申请。二零XX年十二月二十日XX市南开区劳动和社会保障局下达《工伤认定书》（详见证据四），认定申诉人受到的伤害为工伤，被申请人为事故单位，至今被申请人拒绝支付相关工伤费用。综上所述，被申请人招用申请人，双方形成事实劳动关系，被申请人未与申请人签订劳动合同，未缴纳社会保险，未进行岗前安全教育，未按照规定支付工伤费用，住院期间未支付申请人本人工资，未全部支付住院医疗费，未支付住院伙食补助费，未派员到医院护理，双方就上述事项多次交涉未果。申请人特向XX市南开区劳动争议仲裁委员会提出申诉，依据国务院《工伤保险条例》的规定，请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费（12312.32元－5000元预付金）7312.32元；住院伙食补助费（20元×70％×51天）714元；住院护理费（XX市上年度职工平均工资2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62元;申请人9至12月份工资(1500元×4个月)6000元。以上各项费用合计18778.94元。此致。XX市南开区劳动争议仲裁委员会第3页共18页申请人：年月日证据一：证据二：证据三：证据四：第4页共18页篇二：劳动争议仲裁申请书申请人被申请人姓名或单位名称姓名或单位名称单位性质单位性质外商独资法定代表人姓名职务法定代表人姓名职务性别年龄性别年龄民族或国籍用工性质民族或国籍用工性质工作单位工作单位地址地址电话电话邮编邮编请求事项：１、第5页共18页２、３、４、事实与理由（案件事实陈述，主张理由、证据及来源）：此致XXXX劳动争议仲裁委员会申请人：年月日附：１、副本份；２、物证份；３、书证份。注：１、申请书应用钢笔书写或打印。２、请求事项应简明扼要地写明具体要求。３、事实和理由部分不够用时，可用两样大小纸（A４）续加中页。４、申请书副本份数，应按被申请人人数提交。第6页共18页篇三：劳动仲裁申请书范例劳动仲裁申请书范例请求事项：1、要求被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书;[d2]2、要求被申请人一次性支付申请人XX年7月18日、7月19日和XX年8月6日至8月20日包括400元手机补贴在内工资9365.58元及25%额外经济补偿金2341.40元;3、要求被申请人一次性支付申请人XX年7月17日至XX年8月20日期间加班工资6099.32元及25%额外经济补偿金1524.83元;4、要求被申请人一次性支付申请人超过一个月未签订书面劳动合同按双倍工资标准另外支付XX年8月17日-8月20日计4个工作日的工资2758.64元;5、要求被申请人一次性支付解除劳动合同半个月工资标准的经济补偿金4983元及50%额外经济赔偿金2491.5元;6、要求被申请人按照申请人工资标准为其缴纳XX年7月17日至XX年...
