心脏外科手术血液管理专家共识2015年中国医师协会心血管外科医师分会中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会背景输血是外科治疗的一项重要措施。心脏手术难度大、费时长、出血多，用血量在总用血量中占很大比例。美国胸外科医师协会成人心脏手术数据库的资料显示，50％的心脏手术患者接受输血治疗，心脏手术用血量占总用血量的10%〜15%。再次心脏手术、主动脉手术和心室辅助装置置入术用血量更大：输血与心脏手术患者近远期不良预后密切相关。采取适宜的血液保护措施，有助于减少心脏手术出血量及用血量。为了规范心血管外科手术围术期血液保护，中国医师协会心血管外科分会及大血管外科专业委员会组织国内心血管外科、麻醉、体外循环、重症监护、血液内科及输血医学专家共同制定了本共识，以期指导临床工作：一、血液保护的定义血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害，是手术质量提高的重要环节之一。血液保护就是保护其洁净和功能，防止其丢失、破坏和污染，同时科学有效和集约地利用好这一资源，减少输血不良反应。二、围手术期血液保护策略1．术前评估术前完善凝血系统检验（INR、PT、血小板计数等）。应用肝素治疗的患者，术前应复查血小板计数。心脏手术前应详细了解患者疾病史及用药史，以鉴别高危患者。至少7种危险因素与心脏手术后大量输血相关：高龄、低红细胞比容、术前抗凝或抗血小板治疗、急诊手术、体外循环时间较长、明确的并发症(如充血性心力衰竭、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病)和潜在的出血性疾病。术前停用抗凝或抗血小板药物、增加红细胞压积(Het)及纠正凝血系统疾病可有效地改善患者凝血功能。2．术前管理(1)抗凝、抗血小板治疗大多数抗凝和抗血小板药物(包括维生素K拮抗剂、低分子肝素、环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷受体抑制剂和血小板膜糖蛋白抑制剂等)与心脏手术后出血相关。华法林在术前应至少停用4天，以促使维生素K依赖凝血因子的合成。急诊手术患者术前可予维生素K或新鲜冰冻血浆逆转华法林作用：血小板P2Y12受体抑制剂是急性冠状动脉综合征患者常用的抗血小板药物，在冠状动脉旁路移植术(CABG)(体外或非体外)前应尽可能停用。对应用不可逆性血小板P2Y12受体抑制剂的患者，应在CABG术前至少停用5天：CABG术后早期联合应用血小板P2Y12受体抑制剂和阿司匹林可能增加开胸探查及再次手术风险。(2)纠正贫血术前中、重度贫血与心脏手术患者死亡比例增加相关。对于高危贫血患者，心脏手术前可应用促红细胞生成素(EPO)和铁剂纠正贫血(HCT上0.28)：对于术前自体血储备(preoperativeautolo—gousblooddonation,PABD)的患者，术前应用EPO同样可以降低患者输血概率。应用EPO时要补充足够的铁剂.(3)术前自体血储备前瞻性病例对照研究显示，心脏手术患者术前行PABD可降低50%的异体输血概率。PABD可预防输血导致的传染病，避免发生同种异体免疫及异体输血引起的不良反应。应用PABD时应严格掌握适应证，菌血症、肝功能不全、严重心脏病、贫血、出血及血压偏低和采血可能诱发疾病发作等患者禁用。自体输血存在细菌污染、红细胞储存损伤和白细胞降解导致的输血反应等风险，实践中应注意避免。3.术中管理(1)急性等容性血液稀释急性等容性血液稀释(acutenormovolemichemodilution,ANH)是根据人体对Het生理耐受能力人为产生术中贫血，以达到减少红细胞破坏、丢失的目的：麻醉诱导后行ANH对于术前血红蛋白正常的心脏手术患者是一种安全有效的血液保护措施，可减少或避免术中输注异体红细胞。ANH临床应用的安全性及有效性仍需进一步研究。荟萃分析显示，成人择期手术中应用ANH可减少输血量和输血率，减少输血率至少达70%。ANH的普及与广泛应用，尚需严谨的多中心大样本试验，以进一步证明ANH的安全性与有效性。(2)血液回收心脏手术中应用血液回收可降低约40%的红细胞输注量，且不增加新鲜冷冻血浆或血小板的需求量。回收血液中不含血小板和凝血因子，对于大量失血的患者应及时补充血小板和凝血因子。血液回收禁用于血液丢失大于6h、怀疑血液被细菌污染或发生溶血时。对于肿瘤患者，尚无证据表明肿瘤外科禁用血液回收技术。若预判到输入同种异体血会对患者造成...
