抗心绞痛药Antianginaldrugs第一页，共二十八页。Keypoints硝酸酯类-受体阻断剂钙通道阻断剂作用机制临床应用心绞痛的概念和分类心绞痛的发病机制抗心绞痛药物分类及特点第二页，共二十八页。心绞痛由于冠状动脉供血缺乏，使心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。如病情未能有效控制，可开展为心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)指冠状动脉粥样硬化引起血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉的功能性改变(痉挛)一起统称为冠心病。主要包括心绞痛和心肌梗死。第三页，共二十八页。冠状动脉粥样硬化第四页，共二十八页。劳累型心绞痛：多由劳累、情绪冲动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发〔稳定性心绞痛〕。变异型心绞痛：为冠状动脉痉挛所致。属于自发性心绞痛，休息时也可发病〔自发性心绞痛〕。不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型和自发型心绞痛〔混合型〕。心绞痛分型第五页，共二十八页。病理生理机制影响心肌供氧量的因素冠脉狭窄(动粥、痉挛)冠脉血栓形成(血小板聚集、血栓形成)影响心肌耗氧量的因素∫心肌收缩力∫心室壁张力∫心率第六页，共二十八页。抗心绞痛药物的治疗原那么1.降低心肌耗氧降低室壁张力、降低心肌收缩力、降低心率；舒张动脉、舒张静脉→降低前后负荷。2.增加冠脉供氧舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成。3.抗血小板，抗血栓形成增加血液流动性。第七页，共二十八页。第一节硝酸酯类硝酸甘油〔nitroglycerin〕硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯药动学1.舌下含服:口腔黏膜吸收——生物利用度80%(口服8%)，t1/22min~4min，可防止“首过消除〞2.可经皮肤吸收：2%贴膜剂或软膏睡前涂抹。第八页，共二十八页。硝酸甘油药理作用1.扩张外周血管，降低心肌耗氧量(小剂量)扩张静脉→回心血量→前负荷→心室容积→室壁张力→心肌耗氧量(较大剂量)扩张动脉→外周阻力→后负荷→心室内压力→室壁张力→心肌耗氧量松弛血管平滑肌第九页，共二十八页。药理作用2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血(1)扩张狭窄的冠状血管，建立侧支循环，使血液流向缺血区；(2)增加心内膜下供血。第十页，共二十八页。缺血区非缺血区心肌局部缺血时BA输送血管阻力血管给硝酸甘油后BA血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区侧枝循环建立❶❷第十一页，共二十八页。硝酸酯类在平滑肌细胞内及内皮细胞内释放NO激活鸟苷酸环化酶cGMP生成Ca2+抑制收缩蛋白血管扩张。【硝酸酯类舒张平滑肌的作用机制】第十二页，共二十八页。临床应用1.各型心绞痛控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发作可选用贴剂；对发作频繁的心绞痛需静脉给药。2.急性心肌梗死早期应用，可降低病死率，减少并发症的发生。3.慢性充血性心力衰竭4.控制高血压第十三页，共二十八页。不良反响〔多为扩血管所致〕连续用药2周可出现耐受性，停药1~2周可消失。耐受机制巯基耗竭〔与细胞内的巯基结合，形成硝基硫醇和NO，激活CG〕神经激素激活〔反射性CA、肾素增加〕自由基生成〔超氧阴离子增加，灭活NO〕小剂量：面部潮红；心率↑；博动性头痛大剂量：体位性低血压；反射性心脏兴奋→耗氧↑第十四页，共二十八页。克服耐受性的措施1.防止大剂量给药，减少用药次数2.采用间隙给药，每天停药间歇需在8h以上3.补充—SH供体和抗氧化剂4.联合应用卡托普利或利尿剂，抑制RAS激活，减少水钠潴留5.合理膳食〔补充含—SH蛋白质〕第十五页，共二十八页。硝酸异山梨酯〔isosorbidedinitrate〕作用较弱，起效慢，维持较长。单硝酸异山梨酯(isosorbidemononitrate)硝酸异山梨酯的活性代谢物，维持长。口服生物利用度100%，水溶性大，中枢神经系统不良反响轻。第十六页，共二十八页。第二节受体阻断剂[药理作用]1.阻断β受体，降低心肌耗氧量抑制心肌收缩力、抑制心率；扩张血管减少心脏活动→降低耗氧量。2.改善缺血区供血耗氧→非缺血区血管阻力→促使血液流向缺血区；心率→舒张期延长→有利于血液流向缺血区。第十七页，共二十八页。临床应用主要用于稳定型心绞痛，禁用于变异性心绞痛。可用于心肌梗死的治疗硝酸甘油和β受体阻...
