病案讨论朱华第一页，共三十五页。患者男45岁主诉：排便不成形，腹痛9月，直肠癌造楼术后7月，化疗后3月，肝转移介入术后20天，背痛10天现病史：7+月前腹痛，为持续隐痛，偶尔阵发性加剧，外院考虑直肠癌伴肝转移，行姑息性乙状结肠癌造瘘术，术后病检示高分化腺癌，行PLF化疗方案六周。2022年3-4月先后行两次肝转移病灶介入治疗〔注入药物5-Fu1.0+E-ADM40mg+羟基喜树碱10mg及碘化油10ml〕病史资料第二页，共三十五页。全身骨扫描第三页，共三十五页。全身骨扫描右侧颅骨、左侧第2肋后段异常显像剂浓聚灶；肝区可见较浅淡的显像剂浓聚灶。第四页，共三十五页。如何进一步检查？第五页，共三十五页。SPECT/CT断层并图像融合第六页，共三十五页。断层融合图像CT断层融合示：肝内可见多个巨大的团块状密度应，密度不均匀，可见多个钙化影，右后叶团块状密度影可见显像剂浓聚。第七页，共三十五页。问题肝内点状及片状的高密度影是什么？肝右后叶组织显像剂浓聚的原因是什么？第八页，共三十五页。辅助检查肿瘤标记物肿瘤标记物测定值参考值范围AFP1.8300-20ug/lCEA1259.930-5.0ug/lCA19-9288.3200-37u/mlSCC0.400-1.5ng/ml第九页，共三十五页。血生化项目测定值参考值ALT50.05.0-40.0u/lALP121.015.0-110u/l谷氨酰胺酶201.25.0-50.0u/l总钙2.902.08-2.60mmol/l辅助检查第十页，共三十五页。头颅CT第十一页，共三十五页。肝脏CT〔平扫+增强〕第十二页，共三十五页。右侧额叶局部骨质破坏，颅骨内外可见软组织密度影，增强扫描呈现不均匀强化，肿块向内轻度压迫脑实质，其余脑实质未见异常密度影及强化灶肝脏体积增大，各叶比例失调，实质内可见多个大小不等团块状及结节状密度影，较大者占据左内叶及右前叶，大小约15×12cm，肿块密度不均匀，瘤体内可见点状、小片状高密度影〔介入治疗术后改变〕CT报告第十三页，共三十五页。有无修正诊断？第十四页，共三十五页。临床诊断直肠癌造瘘术后肝转移化疗后伴骨转移第十五页，共三十五页。讨论正常情况下除全身骨显影清晰外。泌尿系统可聚集放射性，骨外软组织一般不显影〔不摄取99mTc-MDP〕Loutfi等将骨外软组织摄取骨显像剂分为3种情况显像剂质量和操作技术等引起的技术伪影泌尿系统排泄显像剂所致多种病理因素所致异常摄取第十六页，共三十五页。一、引起骨外组织聚集人为和技术的因素99mTc-MDP的体表污染和脏器残留尿液或放射性核素注射时不当或失败所致污染显像前使用其他放射性核素，软组织和器官也会有残留第十七页，共三十五页。放射性药物的质量放射性药物的质量是影响图像质量的主要原因，包括标记物的化学纯、放化纯和药物稳定性等。影响化学纯非放射性杂质是发生器氧化铝层析柱的铝影响放化纯的放射性杂质发生器柱中因辐射分解而复原的高锝酸根，即复原态99mTcO4标记后的放置时间不要超过6h。第十八页，共三十五页。图像采集伪像图像采集伪像主要由仪器质量失控或在采集过程中患者体位移动所致，以后者多见。第十九页，共三十五页。排除人为和技术因素后出现骨外放射性浓聚影应结合患者临床资料，应考虑患者自身的病理学因素所致软组织和脏器对骨显像剂异常聚集的可能性病理因素第二十页，共三十五页。骨外软组织聚集灶的良恶性分析•导致软组织和脏器对MDP的异常聚集的病理学因素中恶性肿瘤所占比例大于良性肿瘤及其他良性病变•软组织恶性肿瘤显影，腺癌较鳞癌多见，且腺癌的99mTc-MDP浓聚程度高于鳞癌。•恶性肿瘤的MDP浓聚程度与其分化程度无明显关系•无论良、恶性病人其平均Hb和血色素均低于正常值第二十一页，共三十五页。第二十二页，共三十五页。骨外软组织聚集骨显像剂的机制软组织异常摄取骨显像剂的机制包括间质容积扩大、局部血流变化、渗透性、钙化、内分泌改变、手术创伤、放射治疗、各种原发和转移性肿瘤、胸腹腔积液、炎症等。有报道显示多种原发肿瘤或转移肿瘤可异常摄取99mTc-MDP，其机制尚不十分清楚。第二十三页，共三十五页。骨显像剂骨外软组织聚集的常见部位肝脏不均匀的肝摄取多与肝癌或肝转移瘤有关结肠癌、神经母细胞瘤、乳腺癌、肺癌...
