AECOPD查房VIP免费

一例AECOPD患者护理查房眉山市人民医院呼吸内科陶芸第一页，共三十八页。主要内容1病史汇报2相关知识3护理诊断4健康教育第二页，共三十八页。慢性阻塞性肺疾病急性加重期COPD急性加重期〔AECOPD〕是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ根底的常规用药,通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性。AECOPD临床表现：患者短期内咳嗽，咳痰，气短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等病症。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。第三页，共三十八页。第四页，共三十八页。病史汇报根本资料姓名：阳照明性别：男年龄：60岁职业：居民婚姻：已婚民族：汉族科室：呼吸内科床号：43床住院号:14061790住院次数:3入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、肺部感染入院检查：T:38.3℃，P:97次/分，R:20次/分，BP:118/62mmHg发育正常，营养不良，消瘦体型，表情自如，检查合作，体型正力，斜坡卧位，神志清楚；双瞳等大形圆，瞳孔对光反射存在胸部：桶状胸，乳房正常，胸骨无叩痛；肺部：视诊：呼吸运动正常；触诊：双肺语颤对称减弱，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感；叩诊：双肺叩诊过清音；听诊：双肺呼吸音减低，可闻及少许干鸣，未及确切湿啰音心脏：视诊：心尖搏动正常,心尖搏动位置正常；触诊：心尖搏动正常,无震颤；叩诊：心相对浊音界正常第五页，共三十八页。入院护理评估●一般情况：1、患者阳照明，男，60岁，住院号14061790，于2022年04月17日09时55分因“反复咳嗽、咳痰30+年，加重伴气促、心累2+年，又发伴发热3+天〞门诊入院。2、入院诊断：入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、肺部感染3、主管医生：李俊；主管护士:陶芸第六页，共三十八页。●健康史1、既往史：平素体健，否认有"高血压"、"糖尿病"、"痛风"等病史，否认有肝炎、肺结核等传染性疾病史。无外伤、无输血史，无药物及食物过敏史，有胆囊结石及带状疱疹病史。2、过敏史：无药物及食物过敏史第七页，共三十八页。身体评估1、T:38.3℃，P:97次/分，R:20次/分，BP:118/62mmHg2、发育正常,神清,说话连续，面色红润，呼吸稍促，浅表淋巴结不大，双瞳对称等大，光反射敏。唇红，颈无阻抗，胸廓桶状畸形，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，可闻及少许干鸣，未及确切湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心音有力律齐，无杂音，腹平软，肝脾不大，无压痛，肠鸣音正常，肌力肌张力正常，双侧克氏征、巴氏征、布氏征均阴性。双下肢无水肿。3、辅助检查：血气分析(动脉血):K+3.30mmol/L↓、Na+132.00mmol/L↓、PO273.00mmHg↓。B型钠尿肽(血清):BNP5.07pg/ml。血沉(ESR)(血液):ESR.69.00mm/h↑。血常规(血液):WBC4.1310^9/L、HGB107g/L↓、NEU-R49.6%。生化4(大肝功.肾功.电解质)(血清):ALB31.2g/L↓、CREA56.0umol/L、K3.44mmol/L↓、UA348umol/L，【本院】尿液分析(含尿沉渣)(尿液):PRO+1异常。大便常规无异常。胸腔CT显示：1.慢支炎，肺气肿，双肺多发肺大泡，左侧胸腔积液，左肺下叶不张。胸部B超显示：胸腔积液。第八页，共三十八页。医疗主要诊治过程●入院后予1、完善血常规、二便常规、生化、动脉血气、脑钠肽前体、痰菌学检查等。2、行肺功能、胸部影像学、心电图、腹部彩超等检查。3、抗感染〔给予头孢唑肟+克林霉素〕、平喘、祛痰，氧疗，改善肺功能，对症治疗，维持水电解质平衡。●04月18患者彩超结果提示"左侧胸腔查见无回声区6.2cm告知患者及家属行胸腔穿刺术的必要性予以胸腔穿刺术●04月19日患者体温反复高热，胸廓桶状畸形，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低。胸腹水生化(胸水):TP54.8g/L↑。痰涂片未见结核杆菌。继续抗感染、平喘、祛痰，氧疗，改善肺功能，对症治疗，维持水电解质平衡。●04月21日病员病情稳定，复查血气PCO248mmHg、PO286mmHg，医嘱好转出院。第九页，共三十八页。护理诊断和护理目标1;气体交换受损—与气道损害，通气缺乏，分泌物过多和肺泡2;清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3;低效型呼吸形...