ARDS肺复张的实施VIP免费

LOGO泰山医学院附属医院重症医学科韩承河教授www.themegallery.com第一页，共二十九页。概述1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构的损伤。提示保持肺泡开放可减轻肺损伤。1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP可防止肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致的肺水肿，但未引起重视。1992年，Lachman首次提出肺复张的概念，并应用于临床。JApplPhysiol1970;28:596–608AmRevRespirDis1974;110:556–65IntensiveCareMed1992;18:319–21第二页，共二十九页。概述1994年，Muscedere等提出低潮气量可致肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。5-6ml/kg加不同PEEP水平〔低于和高于低位转折点〕进行机械通气，发现低PEEP组肺顺应性显著降低，肺损伤明显。AmJRespirCritCareMed1994;149:1327–34第三页，共二十九页。HEARTSPARDS-PathologyGATTINONI-3ZONES1.OVERINFLATED,"DRY","BABYLUNG"2.WET,PEEP-RECRUITABLEZONE3.COLLAPSED/CONSOLIDATEDZONEGattinoniL.JThoracImag1986;1(3):25第四页，共二十九页。CriticalCareFebruary2005Vol9No1第五页，共二十九页。肺复张和PEEP肺复张：陷闭的肺泡重新张开。PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充气、开放状态，防止肺泡陷闭。第六页，共二十九页。30kgPigPostLavagePCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2OExperimentalstudy-PigwithARDS第七页，共二十九页。许红阳，邱海波.ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较.中国危重病急救医学，2004,16:413.邱海波.PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究.中国危重病急救医学，2004,16:399.ClinicalTrial－11ARDSpats0100200300400复张容积(ml)-PaO2/FiO2051015PEEP(cmH2O)肺复张容积PaO2/FiO2第八页，共二十九页。低氧血症肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区生理性低氧缩血管反响：障碍第九页，共二十九页。保存自主呼吸的优点第十页，共二十九页。肺复张目的肺保护改善氧合帮助确定适宜PEEP减轻肺炎症反响恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭如呼吸机脱开、气管内吸引等。第十一页，共二十九页。适应症ARDS全麻手术术后机械通气气管内吸引后其他致低氧血症的情况如心衰等第十二页，共二十九页。1.控制性肺膨胀(SI)法2.PEEP递增法3.压力控制(PCV)法肺复张的实施方法MethodsforRecruitment第十三页，共二十九页。方法研究CPAP30-60cmH2O15-60s动物实验PCVPpeak60cmH2OPEEP40cmH2O120s动物实验VCV20ml/kg20次麻醉健康动物CPAP30-45cmH2O15-20s“”麻醉健康病人PCVPpeak30-40cmH2OPEEP10-20cmH2O60s“”麻醉健康病人SighsPplat45cmH2OARDS病人CPAP30-45cmH2O4-40sALI/ARDS病人SighsP40cmH2OPEEP35cmH2O60sARDS病人PCVPpeak40-60cmH2OPEEP10-30cmH2O30-120sARDS/脑损伤病人肺复张方法第十四页，共二十九页。1.CPAP模式:PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s2.BIPAP:Ph/PL30-40cmH2O,20-50s3.InspHold:将吸气保持键按住，持续20-40s控制性肺膨胀(SI)法第十五页，共二十九页。PEEP能使肺复张吗？肺开放与肺复张的关系？第十六页，共二十九页。疗效动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺保护作用。临床应用结果不一第十七页，共二十九页。影响因素病程：早期疗效好病因：肺原性或肺外原因体位PEEP和潮气量吸入氧浓度胸壁顺应性第十八页，共二十九页。不良反响心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差及氧合改善欠佳的患者更加明显脑灌注压降低气压伤细菌移位加速细胞因子、炎症介质的产生和释放第十九页，共二十九页。肺复张和陷闭的监测肺功能指标：如血气分析等影像学检查：CT、EIT等静态和动态呼吸力学：P-V曲线等肺内气体容积测量:FRC第二十页，共二十九页。CT值评介肺充气情况过度充气：-1000~-901HU正常充气组织：-900~-501HU充气差：-500~-101无充气组织:-100~+100第二十一页，共二十九页。IntensiveCareMed(2003)29:218–225第二十二页，共二十九页。Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性通气策略，与传统通气策略...