重症病人营养(yíngyng)ǎ指南解读---2009ASPEN/SCCMCritCareMed2009；37（5）：1757－1761美国危重病医学会（SCCM）美国肠内肠外营养(yíngyǎng)学会（ASPEN）第一页，共四十一页。背景在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来包括了近年来随机对照的临床(línchuánɡ)研究，参考了307篇相关文献危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2－3天以上的，不含临时观察者由ASPEN与SCCM联合指定第二页，共四十一页。推荐等级(děngjí)和证据分类第三页，共四十一页。推荐的级别A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持。B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持。C只得到Ⅱ级研究结果支持。D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持。E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持。证据级别Ⅰ大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性(yángxìng)误差或假阴性误差显示低风险。Ⅱ小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性误差和/或假阴性误差。Ⅲ非随机、采用同期样本对照。Ⅳ非随机、采用历史记录样本对照。Ⅴ病例研究、无对照研究或专家观点。指南的评级(píngjí)方案第四页，共四十一页。2009ASPEN/SCCM特点(tèdiǎn)对指南有更加明确的定位：不能预期或确保指南对病人预后有益不能预期或确保指南对病人预后有益任何时候在床边专业任何时候在床边专业(zhuānyè)(zhuānyè)观察获得的判断总是优先于指南推荐观察获得的判断总是优先于指南推荐更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测的细节更明确进一步缩小了PN的使用空间第五页，共四十一页。一、关于开始(kāishǐ)肠内喂养1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（E级）：体重减轻体重减轻入院前营养摄入情况入院前营养摄入情况疾病严重程度疾病严重程度合并症以及胃肠道功能合并症以及胃肠道功能2.对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持(zhīchí)治疗（C级）3、对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择EN而非PN（B级）注释：–营养评估更适合(shìhé)ICU实际情况第六页，共四十一页。4、应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C级），应当在48-72小时内达到喂养目标（E级）5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停EN直至(zhízhì)复苏完全和（或）病情稳定（E级）注释(zhùshì)：–氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血–血压稳定，但乳酸>2mmol/L,暂停肠内营养第七页，共四十一页。6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B级）7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养：如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（CC级）级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换(zhuǎnhuàn)(zhuǎnhuàn)为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（EE级）级）注释：误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流(yǐnliú)的病人第八页，共四十一页。二、什么时候(shíhou)开始PN？1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C级）对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN（E级）2、如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏(fùsū)充分后尽快开始PN（C级）注释：–与当前我国实践(shíjiàn)最大的差异！第九页，共四十一页。3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B级）术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B级）...
