CRRT：医生应该关注VIP免费

CRRT：医生应该关注？广东省潮州市中心医院ICU蔡毅峰第一页，共三十一页。CRRT治疗特点血流动力学稳定溶质去除率高改善营养支持炎症介质的去除第二页，共三十一页。CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地去除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，根本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质去除率高能更多去除小分子物质，尿素去除率>30L/day，更好的控制氮质血症第三页，共三十一页。CRRT的优点0204060801001201401234567891011121314BUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatment第四页，共三十一页。连续性血液净化特点以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分到达一致其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升第五页，共三十一页。CRRT指征与时机1.液体过负荷－保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)－去除代谢产物3.严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡4.严重的电解质紊乱－恢复电解质平衡5.容量治疗受限－营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反响－去除或吸附炎症介质8.中毒－去除毒物或药物9.恶性高热－降温BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345第六页，共三十一页。治疗时机对生存率的影响CVVH开始时，生存者的尿素氮〔BUN〕更低〔更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00第七页，共三十一页。透析方式比滤过方式去除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多项选择择CVVHD模式。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其去除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF对小分子溶质去除率明显增加。基于透析液及置换液流量的理论推测值根本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的去除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同CRRT治疗方式去除能力中华内科杂志2001;3:183第八页，共三十一页。CRRT时要计算超滤率〔UFR〕：单位时间内通过超滤作用去除的血浆中的溶剂量滤过分数〔FF)：去除液体量占血浆流量的比值基于血浆的FF<30%第九页，共三十一页。CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响生存率(%)和治疗剂量EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00显著差异没有显著差异第十页，共三十一页。CRRT置换液成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长〔一般为6个月〕缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制第十一页，共三十一页。关于我们现有的配方药品配方0.9%NaCl3000ml50%GS10ml10%Calliglu40ml25%MgSO44mlH2O750ml5%NaHCO3200ml第十二页，共三十一页。物质血浆自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.87.0Ca++mmol/L2.1-2.52.0Mg++mmol/L2.0-3.02.1Na+mmol/L135-145146HCO3-mmol/L22-2729.7K+mmol/L3.5-4.54.0第十三页，共三十一页。CRRT的抗凝适当的抗凝为什么？第十四页，共三十一页。抗凝作用血滤器的效率液体与溶质的去除保证体外循环管路通畅防止血液流失抗凝过度———出血第十五页，共三十一页。抗凝剂的选择肝素低分子肝素生理盐水冲洗局部抗凝：肝素-鱼精蛋白枸橼酸前列环素阿加曲班第十六页，共三十一页。肝素管路预冲(12500U/L)负荷量：1000-3000U维持量：5~15U/Kg/h监测APTT30-45sor2timesACT180-220s临床第十七页，共三十一页。低分子肝素管路预冲(12500U/Lor20mg/L)负荷量：5~15U/Kg维持量：<10U/Kg/h监测Xa因子临床第十八页，共三十一页。CRRT滤器第十九页，共三十一页。滤器TMP影响因素及调整策略bloodin膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜第二十页，...