防跌倒个案管理第一页，共二十五页。一.病例介绍一.病例介绍基本资料呼吸科4床，姓名：陈某性别:女年龄：65岁NO：732246诊断：双肺支气管扩张并感染、咯血？；高血压1级（极高危组）；类风湿性关节炎；三尖瓣关闭不全查因？主诉：反复咳嗽、咯痰伴咯血5年，加重2月第二页，共二十五页。一.病例介绍一.病例介绍既往史：类风湿性关节炎30年、高血压10年、脑梗塞（治愈）过敏史：未发现社会支持：农民，家庭和睦，三儿三女，平时和老伴同住，生活自理，入院前发生跌倒，住院期间由陪护照顾家庭经济情况：享有居民医保，每年有分红。第三页，共二十五页。二级护理、普通饮食，抗感染、化痰、控制血压、完善相关检查等对症治疗。用药情况：抗生素药物：哌拉西林钠他唑巴坦钠止咳类：阿斯美控制血压：苯磺酸氨氯地平自备药物：美卓乐二.入院治疗二.入院治疗第四页，共二十五页。2013-11-21胸部CT：1、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并双肺感染2、拟右肺中叶支气管扩张并感染3、双上肺陈旧性结核4、主动脉、冠状动脉硬化2013-11-21心脏彩超：左室充盈功能减弱肺动脉高压（轻度）5三.辅助检查三.辅助检查第五页，共二十五页。日期K(mmol/L)Na(mmol/L)CL(mmol/L)Mg(mmol/L)11-203.22134.695.70.5611-263.50134.8104.40.69电解质四.实验室和辅助检查四.实验室和辅助检查ESR:126PCT:0.16第六页，共二十五页。四.实验室和辅助检查四.实验室和辅助检查日期WBC3.5-9.5×10^9/LNEU1.8-6.3×10^9/LNEUR40-75%11-2012.9710.6181.7011-266.904.2761.80血常规第七页，共二十五页。生命体征T36.7P102次/分R18次/分BP125/69mmHg循环系统心率：102次/分律齐，心尖听诊区可闻Ⅲ/6级粗糙吹风样全收缩期杂音呼吸系统双肺叩诊清音，双肺可闻吸气相中小湿啰音。咯血：痰中带血神经系统-感觉功能-四肢功能双手、双足部呈鹰爪样改变；步态不稳6米起立步行试验：通过电解质酸碱平衡低钾、低钠、低氯、低镁进食与营养吞咽功能正常，ALB38.9g/L、HGB正常，BMI：15.2排泄功能夜尿增多，每晚1-2次皮肤粘膜-活动与自理能力BADL评分85分，Morse评分85分心理社会问题Zung焦虑自评：56分轻度焦虑；五.入院时护理评估五.入院时护理评估第八页，共二十五页。清理呼吸道无效有窒息的危险：与咯血有关电解质紊乱营养失调：低于机体需要量有跌倒的危险焦虑知识缺乏六.主要护理问题六.主要护理问题第九页，共二十五页。七.跌倒高危因素的分析七.跌倒高危因素的分析疾病相关危险电解质紊乱低钾：疲乏、食欲缺乏、肌肉无力低钠：疲乏、头痛、体位性低血压、高血压、恶心呕吐低镁：与低钾、低钙有关高血压血管活性药物头晕、头痛？心血管：体位性头晕、体位性低血压胃肠系统：食欲减退、便秘、消化不良、腹泻、肠胃胀气、呕吐全身：乏力、全身不适、体重下降。肌肉骨骼系统：关节痛、关节病、肌肉痛性痉挛、肌痛。泌尿系统：尿频、排尿异常、夜尿。苯磺酸氨氯地平类风湿性关节炎类风湿性关节炎致关节畸形；发作时疼痛致舒适改变咯血头晕、体位性低血压跌倒史入院前15日跌倒内在因素夜尿多美卓乐类固醇性肌病、肌无力，骨质疏松，病理性骨折、压迫性椎骨骨折及无菌性坏死步态不稳一但跌倒第十页，共二十五页。第十一页，共二十五页。七.跌倒高危因素分析七.跌倒高危因素分析外在因素无人照顾的病人特殊时段：洗澡、用餐、起床等特殊活动：如急着接电话、坐着突然起身等阳台晒衣服有滴水鞋子过大（患者关节畸形无法干预、鞋子防滑性能）时间（刚开始晨起拖地患者有活动）厕所台阶蹲式马桶第十二页，共二十五页。项目注释评分标准得分85患者曾跌倒最近3个月内否=0分是=25分25分超过一个医学诊断超过两个医疗诊断要与跌倒相关否=0分是=15分15分助行器具相关使用辅助用具：有使用雨伞替代、助行器、扶墙壁或家具，家中有但不用均认为需使用辅助用具；没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0拐杖/手杖=15四脚叉=15依扶家具=300静脉输入以此时间点至24h内期限否=0分是=20分20步态检查四肢肌力情况，3-5级减的患者两侧肌力相同为软弱，不同为失衡，肌力正常者检查6米起立测试，超过29s为软弱正常...
