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2022对早期胃癌内镜治疗的评价思考及展望全文 VIP免费

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2022对早期胃癌内镜治疗的评价.思考及展望(全文)摘要随着内镜治疗相关临床研究结果的陆续发布,早期胃癌内镜下切除的适应证不断扩大,已成为早期胃癌治疗模式中的重要组成部分。内镜治疗对传统外科手术在早期胃癌治疗上带来了冲击和挑战,但早期胃癌内镜治疗同样风险与获益并存,外科医师提供的外科领域相关的知识和技术保障,可以保证内镜治疗早期胃癌病人的肿瘤学安全性和治疗安全性,起到补偏救弊的作用。在临床新技术的创新上,无论是内镜科医生或是外科医师,均应坚持严谨学风的精神,积极思考、钻研技术、循序渐进的创新模式,为我国胃癌病人建立更好的诊疗模式,获得更佳的治疗效果和更优的诊治体验,做出各自领域应有的贡献。近年来,随着人们健康意识的不断提高,癌症筛查计划的逐步实施以及内镜设备和诊断技术的革新发展,我国早期胃癌(earlygastriccancerzEGC)的检出率逐年提高,而以内镜治疗和腹腔镜、机器人手术为代表的微创治疗技术的迅速发展极大地改善了EGC病人的治疗效果和生活质量,其5年生存率>90%[l]0EGC的治疗手段呈现内夕济举多元化,理念更趋于微创和器官功能保护,腹腔镜、机器人手术等外科治疗方式已逐步取代传统开放手术;在符合特定适应证的前提下,内镜治疗在安全性和预后生存方面均达到满意效果,且较外科手术治疗更具独特的微创优势,在一定条件下已成为首选治疗方式[2-3]o这些使得EGC治疗的多元模式更趋于精准方向发展。内镜切除手术作为内科外科化的治疗手段,其获得的成功使外科医师不得不承认外科手术已不再是EGC的专属治疗手段。在EGC内镜治疗获得迅猛发展的当下,外科医师如何加深对内镜治疗适应证、理念、方法、技术手段的理解,如何理性客观的看待内镜治疗发展趋势、取得的成果和所存在的问题,如何以积极的姿态和知识更新参与到合作共赢的治疗模式中,这些均是胃外科医师必须面对的现实和应该认真思考的课题。1EGC内镜治疗的历史变迁和进展日本内镜学会于1962年最早提出了EGC的概念,这也源于当时纤维胃镜的应用,而随之而来的内镜下活组织检查更是给EGC的诊断准确率带来了质的提高。EGC的临床概念沿用至今仍未改动,证明了其具有合理性和实用性,尽管其中〃无论淋巴结转移与否〃的定义尚只能与当时的临床诊断水平有限(无CT、MR等影像学检查手段)相关联。回顾日本EGC诊治历史发现,日本胃癌专业医生对内镜诊断和治疗技术从创立、摸索、实践,到成熟应用和推广做出了卓越贡献。内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)于1984年被首次报道,因其有效性和微创的特点,逐步被用于治疗EGC,但对于范围较大的病变,EMR不能切除病变,有原位复发的风险[4]01999年,Gotoda等[5]报道了首例内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD),随后即被用于EGC的治疗[6]0与EMR相比,ESD具有更高的整块切除率、病理学意义上的完全切除率,以及更低的原位复发率[7-9]oESD于2006年被纳入日本国民健康保险,并且取代了EMR对EGC的治疗,至2015年,已经占日本EGC病人内镜治疗的90%[10]o日本EGC内镜治疗的例数和占比不断上升的背后,除了内镜切除技术的不断成熟,更重要的是EGC内镜治疗相关临床研究和循证医学证据的支持,近年来内镜治疗适应证不断扩展。由于在ESD开展前,内镜治疗并不能切除较大范围或伴有溃疡的病变,所以在第L2版日本《胃癌治疗指南》(下简称指南)中,EMR的适应证与现今不同,要求黏膜内癌直径≤2cm且不伴转移[11-12]o随着ESD技术发展和相关临床数据分析,在第3、4版指南中,直径>2cm的非溃疡分化型和直径≤3cm的有溃疡分化型黏膜内癌,以及直径<2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌被纳入扩大适应证,病变不符合治疗标准,则被认为是非治愈性切除[13-14IO2018年,基于JCOG0607研究结果,第5版指南将直径>2cm的无溃疡分化型和直径≤3cm的有溃疡分化型黏膜内癌纳入ESD的绝对适应证[15-16];而2021年的第6版指南则基于JCQG1009/1010研究,将直径<2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌纳入绝对适应证[17-18]0经过两版指南对适应证的扩展,目前EGC内镜治疗的绝对适应证包括:(1)EMR和ESD适应证:直径≤2cm无溃疡的分化型黏膜内癌。(2)ESD适...

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