2022对早期胃癌内镜治疗的评价.思考及展望(全文)摘要随着内镜治疗相关临床研究结果的陆续发布，早期胃癌内镜下切除的适应证不断扩大，已成为早期胃癌治疗模式中的重要组成部分。内镜治疗对传统外科手术在早期胃癌治疗上带来了冲击和挑战，但早期胃癌内镜治疗同样风险与获益并存，外科医师提供的外科领域相关的知识和技术保障，可以保证内镜治疗早期胃癌病人的肿瘤学安全性和治疗安全性，起到补偏救弊的作用。在临床新技术的创新上，无论是内镜科医生或是外科医师，均应坚持严谨学风的精神，积极思考、钻研技术、循序渐进的创新模式，为我国胃癌病人建立更好的诊疗模式，获得更佳的治疗效果和更优的诊治体验，做出各自领域应有的贡献。近年来，随着人们健康意识的不断提高，癌症筛查计划的逐步实施以及内镜设备和诊断技术的革新发展,我国早期胃癌(earlygastriccancerzEGC)的检出率逐年提高，而以内镜治疗和腹腔镜、机器人手术为代表的微创治疗技术的迅速发展极大地改善了EGC病人的治疗效果和生活质量，其5年生存率＞90%[l]0EGC的治疗手段呈现内夕济举多元化，理念更趋于微创和器官功能保护，腹腔镜、机器人手术等外科治疗方式已逐步取代传统开放手术；在符合特定适应证的前提下，内镜治疗在安全性和预后生存方面均达到满意效果，且较外科手术治疗更具独特的微创优势，在一定条件下已成为首选治疗方式[2-3]o这些使得EGC治疗的多元模式更趋于精准方向发展。内镜切除手术作为内科外科化的治疗手段，其获得的成功使外科医师不得不承认外科手术已不再是EGC的专属治疗手段。在EGC内镜治疗获得迅猛发展的当下，外科医师如何加深对内镜治疗适应证、理念、方法、技术手段的理解，如何理性客观的看待内镜治疗发展趋势、取得的成果和所存在的问题，如何以积极的姿态和知识更新参与到合作共赢的治疗模式中，这些均是胃外科医师必须面对的现实和应该认真思考的课题。1EGC内镜治疗的历史变迁和进展日本内镜学会于1962年最早提出了EGC的概念,这也源于当时纤维胃镜的应用，而随之而来的内镜下活组织检查更是给EGC的诊断准确率带来了质的提高。EGC的临床概念沿用至今仍未改动，证明了其具有合理性和实用性，尽管其中〃无论淋巴结转移与否〃的定义尚只能与当时的临床诊断水平有限(无CT、MR等影像学检查手段)相关联。回顾日本EGC诊治历史发现，日本胃癌专业医生对内镜诊断和治疗技术从创立、摸索、实践，到成熟应用和推广做出了卓越贡献。内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)于1984年被首次报道，因其有效性和微创的特点，逐步被用于治疗EGC,但对于范围较大的病变，EMR不能切除病变，有原位复发的风险［4］01999年，Gotoda等［5］报道了首例内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD),随后即被用于EGC的治疗［6］0与EMR相比,ESD具有更高的整块切除率、病理学意义上的完全切除率，以及更低的原位复发率［7-9］oESD于2006年被纳入日本国民健康保险，并且取代了EMR对EGC的治疗，至2015年,已经占日本EGC病人内镜治疗的90%[10]o日本EGC内镜治疗的例数和占比不断上升的背后，除了内镜切除技术的不断成熟，更重要的是EGC内镜治疗相关临床研究和循证医学证据的支持，近年来内镜治疗适应证不断扩展。由于在ESD开展前，内镜治疗并不能切除较大范围或伴有溃疡的病变，所以在第L2版日本《胃癌治疗指南》(下简称指南)中，EMR的适应证与现今不同，要求黏膜内癌直径≤2cm且不伴转移[11-12]o随着ESD技术发展和相关临床数据分析，在第3、4版指南中，直径＞2cm的非溃疡分化型和直径≤3cm的有溃疡分化型黏膜内癌，以及直径＜2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌被纳入扩大适应证,病变不符合治疗标准,则被认为是非治愈性切除[13-14IO2018年，基于JCOG0607研究结果，第5版指南将直径＞2cm的无溃疡分化型和直径≤3cm的有溃疡分化型黏膜内癌纳入ESD的绝对适应证[15-16];而2021年的第6版指南则基于JCQG1009/1010研究，将直径＜2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌纳入绝对适应证[17-18]0经过两版指南对适应证的扩展,目前EGC内镜治疗的绝对适应证包括:(1)EMR和ESD适应证：直径≤2cm无溃疡的分化型黏膜内癌。(2)ESD适...
