查房方案1、查看病人，介绍病史(现场)。2、提出目前主要护理问题。3、制定相应的护理措施。第一页，共二十五页。查房目标〔知识、技能、情感)1、提高护士对下肢深静脉栓塞疾病的知识。2、掌握护理体查的内容、方法3、掌握下肢深静脉栓塞病人的护理措施。4、病情观察及时发现潜在的危险/观察。第二页，共二十五页。查房设计思路〔过程〕汇报病史-床边评估病人〔结合护理体查的方法〕-提出护理诊断-制定护理方案-实施-评价第三页，共二十五页。病例康复区10床欧某女80岁诊断：左下肢深静脉血栓形成、多发性脑堵塞后遗症期、高血压2级〔极高危〕、老年性白内障。入院主诉：右侧肢体活动障碍10年余伴双下肢肿胀一年。第四页，共二十五页。具体病情十年前出现两次脑堵塞，致右侧肢体活动障碍及言语障碍。一年前出现左下肢肿胀，经改善血液循环、抗张血管等治疗，左下肢肿胀没明显改变。外院CTV示：双下肢静脉曲张，左侧为主，左侧股静脉、髂总静脉、髂外静脉改变，考虑静脉血栓形成可能。第五页，共二十五页。具体病情日期右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM左侧髌骨上缘15CM周径56CM、髌骨下缘下13CM周径38CM2022年9月15日右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM左侧髌骨上缘15CM周径63CM、髌骨下缘下13CM周径43CM、左足部26CM.第六页，共二十五页。既往史既往有：多发性脑堵塞、高血压、白内障十多年，予改善循环、控制血压、抗血小板聚积等对症治疗。第七页，共二十五页。现场评估床边查看病人〔专科护理体查、HomanS,征〕第八页，共二十五页。问题设计下肢深静脉栓塞的临床表现、护理措施下肢深静脉栓塞的可能存在的并发症护理观察要点、Homan氏征方法临床诊断依据临床治疗方案〔治疗方法待护理培训进行〕第九页，共二十五页。定义深静脉栓塞形成是指：血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞等下肢静脉栓塞的主要因素：1.血管内皮损伤2.血流缓慢/淤滞如长期卧床3.血液高凝状态第十页，共二十五页。临床表现1、中央型血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。患侧髂窝、股三角区有压痛和疼痛，浅静脉曲张，下肢肿胀明显，皮温和体温升高。2、周围型：3、混合型为全下肢深静脉形成。表现为全下肢肿胀明显、剧痛、苍白、压痛，常有体温升高和脉率加速：任何形式的活动都会使疼痛加重。4股青肿第十一页，共二十五页。护理问题1、疼痛与深静脉回流受阻有关。2、皮肤完整性受损与皮肤营养障碍及水肿有关。3、躯体活动障碍与脑堵塞后遗症及下肢静脉回流受阻有关。4、知识缺乏缺乏预防本病发生的知识5、自理缺陷与急性期需绝对卧床休息有关6、潜在并发症：肺栓塞、脑栓塞、坠积性肺炎。第十二页，共二十五页。病情观察1、患肢肿胀分度，皮温、肤色、足背/腘动脉搏动、Homan,S征、主观感觉麻痹。2、患者的病症，疼痛、咳嗽等病症。3、定期定位测量患者的腿部周径。4、肢体活动情况，判断有无加重情况出现。5、每天监测生命体征，密切关注肺部情况第十三页，共二十五页。辅助检查体积描记法超声检查〔彩超〕下肢静脉造影〔金指标〕磁共振静脉显影〔MRV)放射性核素试验血液检查〔D-二聚体〕第十四页，共二十五页。疼痛护理观察和记录：观察疼痛的部位、程度、动脉搏动、肤温、肤色和感觉。抬高患肢：高于心状水平面20-30cm,可减轻水肿和疼痛。非药物措施：分散注意力，如音乐等。第十五页，共二十五页。预防栓塞并发症〔已发生、未发生〕1、卧床休息2、严禁按摩、热敷防止下肢静脉穿刺〔防止栓塞脱落和导致其他部位栓塞。〕3、指导踝泵锻炼4、穿弹力袜或弹力绷带待护理业务培训进行(含治疗手段〕5、肢体周期充气循环泵使用。6、监测外周循环情况。肺动脉栓塞表现：是否出现肺梗死三联征〔胸痛、呼吸困难、咯血〕、胸闷、血压下降、心悸等病症。应立即平卧，防止深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时高浓度吸氧。第十六页，共二十五页。饮食护理1、保持进食环境安静、舒适...
