加速康复外科围手术期管理专家共识 VIP专享VIP免费

加速康复外科围⼿术期管理专家共识中国加速康复外科围⼿术期管理专家共识(2016)中国加速康复外科专家组(发布时间：2016-06)⼀、前⾔加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)指为使患者快速康复，在围⼿术期采⽤⼀系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者⼼理和⽣理的创伤应激反应，从⽽减少并发症，缩短住院时间，降低再⼊院风险及死亡风险，同时降低医疗费⽤。近年来，ERAS理念在全球的应⽤已逐步拓展⾄⾻科、⼼胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但⽬前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特⾊的ERAS路径。在此背景下，普通外科、⿇醉科、胸⼼外科、神经外科等领域的专家结合⽂献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进⼀步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应⽤。⼆、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的⼼理准备和良好的⽣理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应⽤抗菌药物及抗⾎栓治疗、个体化的⾎压和⾎糖控制及相应的管理⽅案等。(⼀)术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担⼼⼿术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产⽣严重的紧张、恐惧、悲观等负⾯情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍⼿术的顺利进⾏与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独⽴预后因素[1]，医护⼈员应在术前通过⼝头或书⾯形式向患者及家属介绍围⼿术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。(⼆)营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独⽴预后因素[2]，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复⽅⾯具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采⽤以下指标判断患者是否存在重度营养风险：(1)6个⽉内体重下降10%～15%或更⾼；(2)患者进⾷量低于推荐摄⼊量的60%，持续＞10d；(3)体重指数＜18.5kg/m2；(4)清蛋⽩＜30g/L(⽆肝肾功能不全)。术前营养⽀持的⽅式优先选择经⼝营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每⽇营养⽬标[3]。⼀项随机对照临床试验的结果显⽰，对严重营养不良患者(营养不良风险调查评分≥5分)进⾏术前营养⽀持，可将术后并发症发⽣率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10d⾏肠内营养治疗；若仍⽆法满⾜基本营养需求(＜推荐摄⼊量的60%)，推荐术前7～10d联合肠外营养治疗；⽽在评分3～4分的患者中，术前营养⽀持并不降低术后并发症发⽣率或缩短住院时间[4]。(三)禁⾷及⼝服碳⽔化合物长时间禁⾷使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发⽣率。建议⽆胃肠道动⼒障碍患者术前6h禁⾷固体饮⾷，术前2h禁⾷清流质。若患者⽆糖尿病史，推荐⼿术2h前饮⽤400ml含12.5%碳⽔化合物的饮料，可减缓饥饿、⼝渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和⾼⾎糖的发⽣率。(四)预防性应⽤抗菌药物切⼝性质是预防性应⽤抗菌药物的重要依据。清洁⼿术(Ⅰ类切⼝)通常不需要预防性应⽤抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防⽤药：(1)⼿术范围⼤、时间长、污染机会多等；(2)⼿术涉及重要器官，如颅脑⼿术、⼼脏⼿术等；(3)异物植⼊如⼈⼯⼼脏瓣膜植⼊、永久性⼼脏起搏器留置、⼈⼯关节置换等；(4)存在感染⾼危因素如⾼龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。清洁-污染⼿术(Ⅱ类切⼝)和污染⼿术(Ⅲ类切⼝)需要预防性使⽤抗菌药物。对于已存在感染(Ⅳ类切⼝)，术前即治疗性应⽤抗菌药物的患者，不属于预防应⽤范畴。结直肠⼿术术前预防性使⽤抗菌药物可明显减少术后伤⼝感染的风险[5]，术前预防性使⽤抗菌药物亦可使胸⼼外科、⾎管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益[6]。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和⼿术时间及时补充。若⼿术时间超过3h或超过所⽤药物半衰期的2倍以上，或成⼈出⾎量超过1500ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物。(五)预防性抗⾎栓治疗恶性肿瘤、复杂性⼿术、化疗和长时间卧床是静脉⾎栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若⽆预防性抗⾎栓治疗，术后深静脉⾎...