体外反搏治疗知情同意书模板康复治疗知情同意书姓名:性别:年龄:岁单位:门诊/住院号:临床诊断：1.康复治疗是一种以现代康复医学和临床医学为基础的治疗方法。它采用功能训练、物理因子等治疗，辅以必要的药物和手术，促进患者受限或丧失的功能和能力最大限度的恢复，从而提高其生活质量，回归社会。由于各种医疗手段都存在一定的风险，同时，由于疾病本身的转归和预后、患者体质的特殊性等原因，患者在治疗或住院期间都可能发生以下并发症或意外。虽然发生率很低，但也不能完全避免。医生会根据患者的病情和体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外:1.疾病的自然发展进一步加重了病情和症状。2.疾病的复发或其他新疾病的发生。3.对患者进行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或伤害。4.由于各种因素(如疾病的性质、病程、患者的积极性、体质、单位或家庭的支持、并发症等。)，疗效达不到患者及家属的满意。5.在康复过程中，可能会诱发严重的心血管反应、脑血管意外、呼吸和心脏骤停。6.康复治疗可能诱发各种栓塞(如血栓、脂肪栓塞、癌栓塞等。)，可能导致肢体坏死、截肢，甚至重要器官梗死，危及生命。7.康复训练引起疼痛加重、骨折、关节损伤、关节紊乱和关节肿痛、肌腱劳损或劳损。8.各种原因引起的骨质疏松，如肿瘤、长期卧床、年老等。，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者因跌倒造成骨折。长期卧床容易发生压疮和尿路感染等。9、各种康复器械引起的损伤。10.电疗过程中可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水泡、表皮脱落和色素沉着。11.针刺过程中会出现昏厥、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。12.患者吞咽困难可能导致气管异物窒息。13、其他不可预见的意外情况。二、其他情况:1.患者在治疗期间必须有家属陪同。2.治疗期间，非本中心工作人员或家属的患者不得随意或擅自使用或移动本中心的任何仪器。3.未经中心工作人员同意，不得移动和使用中心仪器。如有损坏，照价赔偿。鉴于上述情况，在医生向我详细说明病情和康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，并愿意积极配合治疗，了解上述情况，承担相应风险。患者（监护人、委托人）签字:医师签字:年月日年月日
