620.大量输血推荐方案【背景】输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要,及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用。然而，大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生，致使接受大量输血后患者的死亡率较高。制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义。【方案拟定者】本方案系基于对全国不同区域20家三级综合医院大量输血现状的调硏结果，依据我国临床输血相关法律法规，在检索国内外大量文献后，由全国大量输血现状调硏协作组草拟，并通过与全国多地三甲医院输血科、普通外科、麻醉科、心脏外科、妇产科和医学统计等学科50余名专家进行循证、专题硏讨，数易其稿而形成。欢迎专家、同行对本方案给予补充与完善。【推荐应用范围】本方案推荐应用范围：外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血，包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。该推荐方案分为五个部分：大量输血、大量输血的准备与评估、实验室检测、治疗、大量输血的操作。本文节选其中实验室检查和治疗部分。原文请参阅：大量输血协作组.大量输血指导方案(推荐-稿)[J]・中国输血杂志，2012,25(7):617-实验室检查（1）在紧急情况下,精确无误的患者身份确认尤为重要,医院应建立健全患者身份识别系统，如腕带；（2）临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室和输血科，标本应统一标识并贯穿整个抢救过程。（二）检测项目（1）输血科：ABO血型正反定型、Rh（D）血型鉴定、抗体筛查和交叉配血。（2）检验科:血常规：红细胞计数（RBC）、红细胞压积（Het）及血小板计数（Pit）；常规凝血试验：血浆凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶时间（TT）、血浆纤维蛋白原（Fib）,必要时检测纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、血浆D-二聚体（Ddimer）血气及生化等相关项目。（3）血栓弹力图（TEG）:能全面准确反映凝血因子、Pit和Fib等凝血组分的数量和功能状态,自动提供凝血状态分析结果,指导血液成分治疗。TEG近来已被有关的国际方案优先推荐。（4）临床医生术中出血评估随时评估术野出血、渗血情况,预测或确定是否存在凝血障碍,评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。（三）试验检测频率(1)成人连续输注红细胞悬液＞15〜18U,或输注红细胞悬液＞0.3U/kg体重时,应立即检测Pit;(2)当输血量＞1〜1.5倍的患者血容量时，应每隔1〜2h检测1次患者的血常规、常规血凝及血气相关项目,以准确反映患者体内血凝及内环境状态；(3)手术过程中,当输液输血量达到患者1个血容量时,应检测1次患者的血常规、血凝指标,特别注意Pit、Fib水平的变化；(4)本外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标；(5)TEG能更迅速地检测患者的凝血情况和Pit。治疗in(1)维持组织灌注与氧供：此为大量失血后抢救的第一要务,建立快速有效的液体复苏静脉通路,防止患者发生因血容量不足而导致致命性的多器官衰竭。(2)急性失血初期输液：选用晶体液与胶体液同时输注,一般两者比例为2(或3):1;晶体液以平衡盐液为好,含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。(3)控制出血：在出血性休克患者的治疗中尤为重要,在出血控制之前作控制性血压复苏,即维持平均动脉压(MAP)65mmHg(8.65kPa)。(4)保持体温：低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性,复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入。(二)血液成分治疗可供大量输血的血液制品：红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液(机采血小板血液和手工血小板悬液)、冷沉淀及重组活化的因子VU(rFVV)。输血器的使用：输注红细胞悬液至少每12h更换1次输血器,每次输注血小板悬液前均应更换输血器。(1)作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞,而非用于扩容；红细胞通过血小板边缘化利于止血。实验证据显示,相对较高的Het有利于大量失血患者止血,Het过低出血风险加大,因此大失血时及时输注红细胞至关重要。(2)输注时机：患者失血量达到自身血容量的30%〜40%时...
