ECMO管理策略VIP免费

ECMO管理ECMO—体外膜肺氧合：对心脏外科，ECMO完善了病人的抢救措施，为原发病的治疗和恢复提供了时间和机会，并一定程度降低术前、术中及术后病人的死亡。一.适应症：【一、心源性休克】A.心脏手术后LCOS：IS(InotropicScore)〉40注释：肾上腺素0.01Ug=l分；多巴胺1ug=1分。IS/IE二Do+Dobu+(Epi+Norepi)X100+PrimacorX15B.BridgetoCVS/VAD/HTxC.可恢复性心肌病变D.肺栓塞E.AMI合并心源性休克及其他心源性休克【二、呼吸衰竭】A.Fio2：1.0,PaO2小于60mmHgB.二氧化碳潴留，造成血流动力学不稳C.过渡至肺脏移植【三、小儿及新生儿】A.吸入性胎便肺炎症候群B.呼吸窘迫症候群C.先天性横膈膜疝D.新生儿顽固性肺高压四、其他】A.神经外科手术需要体外循环支持病人B.肺移植手术须体外循环支持C.气道外科D.心血管手术取代传统体外循环E.极低体温（核心体温小于等于30°C）F.药物或毒物中毒二.禁忌症：A.年龄大于80岁B.严重脑损伤C.恶性肿瘤末期病人D.COPD合并ARDSE.有明显不可逆转的疾病或持续进展的退化性全身疾病F.MOFG.不可控制的感染H.不可控制的出血I.呼吸支持超过一周？三.插管：1.部位成人小儿VAECMO股静脉至股动脉或颈静脉至锁骨下动脉或右房至主动颈静脉至股动脉脉VVECMO股静脉至颈静脉或股静脉至股静脉颈静脉至颈静脉2.位置：评价插管位置的方法a.引流量b.灌注流量或阻力c.血气分析d.床边X线e.ECHO/TEEf.成人VVECM0灌注插管位置（经颈内静脉）管尖应在第三或第四肋间，引流管一般在横膈以下（胸片通常看不到），太高容易循环短路，太低可能引流不好。一般与灌注管相距20厘米。3.股动脉远端灌注a.股动脉插管远端压力大于50mmHg,不放置远端灌注管；如果小于50mmHg，则需要放置远端灌注管。b.对PAOD，或使用股静脉进行CVVH时，或观察股动脉较细的病人，常规插股动脉远端灌注管c.常规使用便携式超声装置测股动脉插管侧动脉血流（最好有股动脉远端测压）d.用移动式血流量侦测器测定远端灌注流量4.左心引流管：VAECMO均需要考虑使用左心引流（特别是动脉无波形时，即使有IABP,好处：a.减轻左室前后负荷b.防止左心血栓形成c.尽可能避免左心负压状态d.对左心室引流时主动脉根部“雾状”情况（Echo）,需要防止主动脉根部血栓形成：使用药物，增强心脏收缩力；加用IABP；增加肝素使用量等。四.抗凝及凝血系统功能管理1.是ECM0成败的关键a.抗凝不足会引起：栓塞；插管局部或心脏内血栓形成；诱发DICb.过度抗凝：插管处出血；外科部位出血；颅内出血（即使ACT不长！）2.抗凝a.进行ECMO前,使用肝素5000单位（100单位/公斤）再插管b.进行ECMO后，常规不中和肝素（待其消耗和排泄）：肾功能不全的病人，肝素的作用时间会较长，会有一个较长时间的ACT高值期；不中和的主要原因是担心立即形成血凝块；存在活动性出血时，可使用鱼精蛋白。3.肝素用量a.肝素最大剂量：1400单位/小时（成人）或30单位/小时/公斤，超过此剂量可导致ICH!b.另两个标准：30~60单位/小时/公斤或25~100单位/小时/公斤c.如肝素用量达到1400单位/小时（或大于30单位/小时/公斤），而ACT仍低于140秒，则需测定纤维蛋白原：如Fbg正常，可暂观察或补充血浆；如Fbg低，则给血浆。可连续（每天）补充。处理后复查ACT和PTT。4.ACTa.ECMO时标准ACT是160~180秒，正常值90~130秒。b.高危病例人（小儿较多）ACT值必要时维持在140秒左右，但需要密切关注是否有血栓形成。5.其他指标a.APTT：45~80秒（32.1~42.7秒）b.INR：1.5~2.5（0.94~1.14）c.Fbg：2.21~3.81g/Ld.血小板：大于50Ke.TEG:凝血弹性描记，主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成分输血。f.ACT与APTT、INR有时似乎没有任何关系g.如ACT时间短，APTT等其他指标够高，必要时仍需要降低肝素用量。6.INR显著上升：可使用K110mg，静滴1小时，ECM0病人用K1时每次都会形成血栓，所以通常上午用，因为其作用时间为6小时，必要时可以在白天更换ECM0；还可使用血小板、血浆。7.肝素与HIT（HeparinInducedThrombocytopenia）发生率2~6%，对怀疑HIT病人，如可以停用ECMO辅助则停；如不能停ECMO则需要停用肝素（牺牲ECMO）。HIT病人的其他选择？8.低分子肝素及类肝...