1/3下载文档可编辑西安市第五医院陕西省中西医结合医院住院患者防跌倒/坠床知情同意书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者及家属：经过医护综合评估，患者系跌倒危险病人。为了保障病人安全，预防跌倒或坠床，特此告知病人及家属以下注意事项：1．衣着：避免穿过长或大的衣裤。2．鞋子：穿防滑、大小合适的鞋子。3．将物品尽量收入柜内，以保持走道宽敞。4．当发现地面有水渍时，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走。5．起床时要先在床上坐5分钟，然后站立5分钟后才开始走动。请不要攀高取物，必要时请求帮助。6．当您有服用安眠药或感到头晕时，下床应先坐稳于床沿，再由他人搀扶下床，避免无任何协助下独立行走，以防意外跌伤。7.当您需要帮助而无家属在场时，请立即按呼叫器通知护士。8．如厕后要扶着扶手站起来，起身动作要缓慢，站立5分钟后再开始走动。9．洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在地面上，以防滑倒。病情不允许洗浴者，应改为擦浴。10．热水瓶要放在固定位置，不能放在床上、地面上及通道上，热的食物或饮料要放置在远离患者的地方。11．需留陪护1人，以24小时照顾患者起居，夜间陪人床应放置于病床侧。如陪护人员离开病人时，请告知护士，否则出现2/3下载文档可编辑意外责任自负。12．当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请配合护士正确使用床栏和约束带。13．使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。14．病房夜间打开床头灯，便于辨清方向。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日3/3下载文档可编辑责任护士签名签名日期年月日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
