江苏省新病程记录及其他记录书写要求护理课件•引言contents•新病程记录书写要求•其他护理记录书写要求•案例分析目录•实践操作CATALOGUE引言课程背景江苏省作为中国的经济大省，医疗护理行业的发展日益受到关注。随着医疗技术的不断进步，对护理人员的专业要求也越来越高。为了提高护理人员的专业水平，江苏省卫生健康委员会组织编写了本课件。课程目标CATALOGUE新病程记录书写要求记录内容010203患者基本信息主诉病史记录内容诊断治疗方案护理措施记录内容病情变化医嘱执行情况记录格式日期时间内容描述签名内容描述应客观、准确、详细，使用医学术语，避免主观臆断和猜测。记录的日期应清晰标注，记录者签名应清晰可辨，以便追责和溯源。记录的时间应精确到分钟。包括年、月、日。注意事项01020304及时性准确性完整性合规性CATALOGUE其他护理记录书写要求护理评估记录书写要求评估内容评估时间记录要求护理计划书写要求计划时间计划内容记录要求护理效果评价书写要求评价时间记录要求应在患者出院前完成护理效果的评价，如有特殊情况需及时完成。护理效果评价应清晰、准确，使用医学术语，并妥善保存，以便查阅。评价内容包括患者的病情状况、自理能力、心理状况等的变化情况，以及护理措施的实施效果。CATALOGUE案例分析案例一：新病人入院护理记录总结词详细描述详细描述总结词总结词详细描述案例二：手术后病人护理记录总结词详细描述详细描述总结词总结词详细描述案例三：长期卧床病人护理记录总结词详细描述详细描述总结词总结词详细描述CATALOGUE实践操作模拟病例书写练习总结词详细描述选取典型病例，模拟实际工作场景，让学生根据要求书写护理记录，包括入院评估、病情观察、护理措施等内容。小组讨论与点评总结词详细描述总结与反思总结词详细描述THANKS感谢观看
