住院病历质量评价用表（中医版）医院科别：病案号：上级医师：主治〇、副高〇、正高〇住院医师：项目分值与检查要求病案各项目填写完整、正确、规范首页5一般一般项目填写齐全、准确项目11．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断2．主要症状(体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替1．起病时间与诱因2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述现病史83．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果扣分标准某项未填写、填写不规范、填写错误缺项或写错或不规范主诉超过20个字、未导出第一诊断主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的起病时间描述不准确或未写有无诱因部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征疾病发展情况或人院前诊治经过未描述扣分分值0。5/项0。5/项111扣分及理由1/项扣分及理由主诉211。5/项0。521/项1/项10.50。5/项0。50。5/项0.5/项扣分分值5．一般情况（饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述6．经本院“急诊"入住，有急诊诊疗缺或描述不准确重要内容简述1．既往一般健康状况、心脑血管、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史相关的既往史32．手术、外伤史，重要传染病史，输血史3．药物过敏史1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史2．婚育史：婚姻、月经、生育史1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况缺手术史、传染病史、输血史缺药物过敏史或与首页不一致个人史描述有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况个人史1家族史1中医望记录神色、形态、语声、气息、色象、望闻切诊有遗漏闻切诊1脉象等项目分值与检查要求1扣分标准项目分值与检查要求扣分标准头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全有辅助检查结果未记录或记录有缺陷无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范缺医师签名*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣分分值1/项扣分及理由1．项目齐全，填写完整、正确体格检查52．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分3．专科检查情况全面、正确辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序诊断32．有医师签名3．＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成1．＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出首次病对诊断的分析思考过程，阐述诊断依程记录7据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论4．中医辨病辩证依据全面准确；诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容具体5．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路1．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现上级医师首次查房记录72/项12/项22单项否决单项否决2无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够缺辩证依据,中医鉴别诊断有误，诊疗计划中缺检查、中西医治疗措施及中医调护诊疗计划用套话、无针对性、不具体*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似中、西医治疗措施未记录中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录＊理、法、方、药有缺陷*主病主证辩证...
