此资料由网络收集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。资料共分享，我们负责传递知识。病历书写制度篇一：(3)病历书写制度病历书写制度1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。2、病历书写医师签全名。3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内容。8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写1此资料由网络收集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。资料共分享，我们负责传递知识。病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。病案管理工作制度一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。二、职责：1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。三、工作程序1、日常管理（1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。（2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。（4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。（6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。2、病案供应（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。2此资料由网络收集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。资料共分享，我们负责传递知识。（2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。（4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材篇二：病历书写与管理制度陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度病历是病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。为进一步加强医院病历书写与管理规范化，特制定《陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度》，具体内...
