Ｆ1赛车的启示作者：ＪｕｌｉｅｔＢｕｔｌｅｒ《读者》08年第24期原载刊物《海外星云》08年第19期一级方程式赛车维护站的工作人员更换一辆赛车的轮胎、清理进气口。并为车子加满油料。前后总共只用了7秒钟。医生们看到这里，惊讶得目瞪口呆。心想：“为什么我们不能做到这样?”病人死亡率过高经过将近6个小时，伦敦大奥蒙德街儿童医院心胸外科主任医生马克·德勒瓦尔所做的一项心脏手术已接近完成。患者是一名两周大的婴儿。心脏只有核桃般大小，进出左右心室的两条主动脉天生就接反了，如果不动手术将动脉转接过来，婴儿会在几个月内死亡。手术台周围的监视器一齐闪烁着，嘀嘀作响，显示一切正常。“到目前为止还算好。”医生隔着口罩说道。麻醉师点了点头。但比利时出生的德勒瓦尔还是感到担心。他担心是有原因的，过去不到48个小时内，经过他手术的病人接连发生死亡悲剧，比例之高出乎意料之外。在完成最后缝合之后，这位身材瘦削、满头黑发的外科医生，推了推鼻梁上的眼镜，站到旁边。对这名婴儿来说，这次手术造成的创伤相当于一场车祸；现在他将被送往加护病房(ICU)。这名像粉红色的洋娃娃一样的婴儿全身缠着线路、管子和泵筒，被轻轻挪到手推车上；这时，连接着手术室内监视器的生命维持设备被拔了下来，接在手推车上的移动式装置上，靠充电式电池运作。进入加护病房后，生命维持设备将再转接到医院的主电源上。德勒瓦尔向婴儿的双亲保证，一切进行得很顺利，然后他就回家了。但不到24小时，德勒瓦尔就接到了他害怕听到的消息：病人死了。这种手术的危险性并没有那么高。到底出了什么差错?致命的“连环错”德勒瓦尔心力交瘁，开始失去信心了。他前去观看其他医生动手术，并与他们一起工作。他还求助于统计专家，而统计专家也认为这种手术不应该有这么高的危险性；可是，造成死亡的并非因为手术刀滑落或机器发生故障之类的失误。他说服21位在英国各地执业的外科医生，让他们容许研究“人为因素”的1专家观看他们进行动脉位置转换手术。观察结果令大家感到不安：问题大多不在于个人技术错误，而是因为团队合作不能协调一致，造成“连环出错”：一些小错误没受注意、没得到纠正，小错累积起来，有时就造成了大灾难。经过深入研究，专家发现，最为关键的问题是，病人从手术室移交到加护病房的过程乱哄哄的，毫无章法。有时，加护病房没有接到病人即将到来的通知，还没有完全准备好。在那个既拥挤又嘈杂的狭小空间里，可能会有三到四个对话同时进行；将所有线路和管子解开再接上，可能会耗掉30分钟。由于有太多事情要立刻处理，有些护士甚至将至关重要的移交信息随手写在自己的手术服上。如果这便是问题所在，显然尚未有人提出解决之道。会手术不会移交某个星期天清早，大奥蒙德街儿童医院加护病房主任医生艾伦·戈德曼和心脏外科医生马丁·艾略特教授被召集到医院进行一项紧急心脏移植手术。当时刚好有一颗才摘下的心脏可用，必须分秒必争。手术用了12个小时，艾略特累得精疲力竭。把病人移交给加护病房之后，两位医生来到咖啡室里休息，并打开了电视。两人都是运动迷，于是他们收看一场一级方程式赛车转播。当一辆赛车开进维护站时，两位医生看得目瞪口呆。他们心里浮现出同样的想法：维护站里有20名工作人员，他们更换车子的轮胎、为车子加满油、清理车子的进气口，然后送赛车上路，前后总共只花了7秒钟。他们动作协调，训练有素，显然是反复演练过。艾略特转过头来问戈德曼：“为什么我们不能做到这个样子?”两位医生意识到，他们花了多年时间学习如何动手术，花了多年时间学习如何护理加护病房的病人，却没有人接受过如何移交病人的训练。几个小时的手术或许可以让动手术的医生掌握病人的复杂病情，但接受病人移交的护理团队却并不熟悉情况。他们觉得，他们必须从赛车维护站的作业流程中学点东西。请车队来指教医院里一位实习医生的父亲刚巧是一级方程式赛车队的医务长。他把两位医生介绍给麦克拉伦(McLaren)车队；两位医生则把车队经理戴夫·莱恩请到医院里来，请他观看一段病人移交过程的录像带。莱恩对录像带进行了一番研究，然后问道：“怎么会有这么多喧闹声?这些人干...
