官寨乡留守儿童一生一档资料目录留守儿童：帮扶教师：序号名称序名称1登记表262不详情况说明273关爱联系卡284委托监护协议书295三方协议书306帮扶责任书317留守儿童委托监护责任告知书328风险评估登记表339经济情况排查表3410走访记录3511走访图片3612安全隐患排查记录3713安全隐患排查图片3814诊断报告3915帮扶计划4016帮扶教案4117帮扶记录42省农村留守儿童基本情况登记表IE填报日期：18心理辅导计划4319心理辅导记录4420作业、作品、奖状4521留守儿童家长劝返或劝带记录462247234824492550统计单位：（盖章）未成年人基本情况性别民族（照片）出生日期是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况学龄前:幼儿园（）未入园（）；在读：小学（）初中（）高中（）；中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父出生年月祖母出生年月外祖父出生年月外祖母出生年月父亲出生年月外出务工地点及外出务工时间联系母亲出生年月外出务工地点及外出务工时间联系父母双方同时外出是（）否（）父母方外出、另方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人委托监护人性别与被监护人关系居住地地址监护情况评估较好（）一般（）无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）家庭经济来源情况打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。2•农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（）中划“V”。3.患病：指患有重特大疾病。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报容中划“一”。5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。留守儿童登记卡不详项目情况说明帮扶教师留守儿童时间留守儿童家庭住址不详栏目不详栏目原因附件1：留守儿童关爱联系卡学校名称：填表时间：2012年月日编号：基本性别出生民族贴照情况年月片处家庭详细住址县（区）乡（镇、办事处）村组号入学情况入学时间班主任班主任就读学校及班级校长校长辍学情况辍学时间辍学年级现在去向劝返情况第一次时间劝返人劝返结果向乡镇政府报告时间第二次时间劝返人劝返结果父亲情况年龄文化程度联系现务工单位母亲情况年龄文化程度联系现务工单位委托监护与留守儿童关系年龄文化程度职业身体状况联系人情况有无委托书现居住详细住址“一帮情况工作单位或住址年龄文化程度职业联系家庭其他成员工作或学习单位年龄文化程度与留守儿童关系联系所在村（居）委会支书或主任所在村民组长本人面临的困难和问题注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校接到报告后24小时向乡镇政府报告。3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份委托监护协议书因外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的...
