上海交通大学学院附属瑞金院电子病历与临床路径电子病历与临床路径上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历与临床路径电子病历与临床路径医疗质控中心主任统计信息科主任孙木医保管理办公室主任孙木基本内容基本内容电子病历发展历程病历质量在线控制合理用药在线控制电子病历合理检查在线控制临床路径管思路临床路径管理思路上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历发展历程一电子病历发展历程简生放弃•简便——医生放弃手写改变习惯体温单查房记录补打修•改变习惯——体温单、查房记录补打、修改补充记录需要重新打印等改补充记录需要重新打印等上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历发展历程二电子病历发展历程二写病史的医生层次深度下降主治以上的医生•写病史的医生层次深度下降——主治以上的医生彻底退出彻底退出•内涵质量基本没有了，愚蠢的错误增加•帮助、提醒、质控的内容补充入程序男、女左、右死活癌上海交通大学医学院附属瑞金医院死、活癌、非癌电子病历发展历程三电子病历发展历程三电子病历发展历程三电子病历发展历程三关掉粘贴的功能次个字•关掉COPY、粘贴的功能——一次15个字增加引用功能•增加引用功能例再入院上次入院现病史本次入院现例：再入院：上次入院现病史—本次入院现病史病史上海交通大学医学院附属瑞金医院基本内容基本内容电子病历发展历程病历质量在线控制合理用药在线控制电子病历合理检查在线控制临床路径管控制临床路径管理控制上海交通大学医学院附属瑞金医院病史质量在线控制内容病史质量在线控制内容病史质量在线控制内容病史质量在线控制内容时控制按时按•时限控制——按时按成依赖控制顺序正确•依赖控制——顺序正确数量控制防止遗漏•数量控制——防止遗漏逻辑控制内涵质量•逻辑控制——内涵质量上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制时限控制—入院录入院录时限控制时限控制入院录入院录在入院后小时内完成•在入院后24小时内完成•入院时间为病区入院床位确认时间•入院时间为病区入院床位确认时间•保存入院录时，计算“间隔时间”=“记录时间”-保存入院录时，计算间隔时间记录时间“入院时间”•if“间隔时间”≥1440分钟，系统提示：“入院应在院小时完前超时系统录应在入院后24小时完成，目前超时”，系统不予保存。返回当前文档上海交通大学医学院附属瑞金医院保存。返回当前文档时限控制时限控制————首病首病时限控制时限控制首病首病在入院后小时内完成•在入院后8小时内完成•入院时间为病区入院床位确认时间•入院时间为病区入院床位确认时间•保存首次病程录时，计算“间隔时间”=“记录时保存首次病程录时，计算间隔时间记录时间”-“入院时间”•if“间隔时间”≥480分钟，系统提示：“首次病应在患院小时内完前超时病程录应在患者入院后8小时内完成，目前超时。”系统不予保存，返回当前文档上海交通大学医学院附属瑞金医院系统不予保存，返回当前文档时限控制时限控制————抢救记录抢救记录时限控制时限控制抢救记录抢救记录在抢救结束小时内实补•在抢救结束后6小时内据实补记保存抢救记录时计算“间隔时间”“抢•保存抢救记录时，计算“间隔时间”=“抢救记录书写时间”“抢救时间”救记录书写时间-抢救时间•If“间隔时间”≥144分钟（6小时）系•If间隔时间≥144分钟（6小时），系统提示：“抢救记录应在抢救结束后6小时统提示：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，目前超时”。系统不予保存上海交通大学医学院附属瑞金医院。时限控制内容时限控制内容时限控制内容时限控制内容入院录•入院录•再次或多次入院记录再次或多次入院记录•24小时内入出院记录•24小时内入院死亡记录首次病程•首次病程录•主治医师首次查房录主治医师首次查房录•抢救记录上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制内容时限控制内容时限控制内容时限控制内容接班记录•接班记录•转入记录转入记录•术后首次病程记录•阶段小结•死亡记录•死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录•手术记录上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制依赖控制—首病首病依赖控制依赖控制首病首病首次病系统自提院告•《首次病程录》...
