严重创伤输血专家共识郭雅斐2014年10月22日血水之战--解读“严重创伤输血专家共识”郭雅斐2014年10月22日引言•创伤的发生率增高•1-45岁首位死亡原因•早期死亡：失血性休克创伤性失血性休克治疗原则•止血•保证组织灌注•提高携氧能力•纠正凝血障碍止血与液体复苏•传统观念：快速输血和输液足够的循环容量和组织灌注。•近年发现：在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果。止血与液体复苏一项对52个动物实验进行系统回顾得出：•液体复苏减少严重出血模型的死亡风险(RR=0.48)•但增加较低严重出血的死亡风险(RR=1.86)MapstoneJ,RobertsI,EvansP.Fluidresuscitationstrategies:asystematicreviewofanimaltrials.JTrauma2003;55:571–589止血与液体复苏598例成年穿透性躯干伤合并低血压的病人：•及时复苏组：在创伤现场即进行液体复苏（62%）•延迟复苏组：仅建立静脉通道，待回到手术室才开始液体复苏（70%）P=0.04BickelWH,etal.Immediateversusdelayedfluidresuscitationforhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105–1109病理生理：使已形成的血栓因为血压的回升而被冲破，从而引发再次出血。输入大量输入晶体和胶体时，凝血因子浓度和血液粘稠度下降，导致出血倾向，引起出血加重。大量的输液会导致体温下降血液稀释，血液的携带氧能力下降。止血与液体复苏建议：出血控制优先于大量的液体复苏小容量、谨慎的复苏，采用容许性低血压作为限制输液的指标MAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHg桡动脉搏动易触及，患者精神状态可止血与液体复苏伟大的造假者——Prof.Boldt89篇文献缺乏伦理委员会的认证文件其中16篇文献与HES130/0.4的研究有关羟乙基淀粉HES最悲惨的一周2013.2.15-22FDA给医生提出以下建议：•不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败血症和ICU患者•肾功能不全的患者避免使用•患者一旦出现肾功能不全，应停用HES•已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天•体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉•一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症•因脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者使用HES溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高，故HES溶液不应再用于上述患者的治疗。•HES溶液应仅用于治疗“晶体”溶液复苏效果不好的因急性（突发）失血导致低血容量症（血容量降低）的患者。•在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数据。应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性，并应考虑其他可行的治疗选择。欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症•对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时间。应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力学指标，应立即停止给药。•目前，HES溶液禁用于肾功能损伤或肾脏替代治疗患者。一旦发现肾脏损害，应立即停用HES溶液。在使用HES溶液后，应监测患者的肾功能。•HES溶液禁用于重度凝血障碍患者。一旦发现凝血障碍指征，应立即停止使用HES溶液。在需要重复使用HES溶液的情况下，应密切监测凝血参数。止血药物止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。•抗纤溶药物•凝血酶原复合物(1B)•重组活化VII因子（2C）•不推荐去氨加压素(2C)•不推荐抗凝血酶浓缩物(1C)抗纤溶药物创伤出血患者，尽早使用。（2C）推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物。（1B）抗纤溶药物氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早使用。（1A）但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）。推荐氨甲环酸的首剂量为1g，10min内静脉滴注完，随后以120mg/h泵注，维持8h。（1A）抗纤溶药物6-氨基己酸的首剂量为100-150mg/kg，随后1.5ml/kg.min。（2C）推荐根据TEG参数指导抗纤溶药物。（2C）一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。凝血酶原复合物（PCC）对于需要紧急...
