杨岫岩.系统性红斑狼疮(2015年省医)VIP免费

红斑狼疮的目标治疗(T2T/SLE)杨岫岩风湿免疫科中山大学附属第一医院2014年6月EULAR年会上首次提出：红斑狼疮目标治疗（T2T/SLE）的话题风湿免疫科的治疗理念正在悄悄地发生演变从过去的“以治疗方案为中心”正在逐渐转化为“以缓解疾病为中心”风湿免疫科近几年推出一个又一个的达标治疗（T2T）理念：先是痛风，接着RA、SpA，到近年的SLE，都强烈地提示着这一演变正在进行时。达标治疗就是“以缓解疾病为中心”，它体现了个体化治疗的原则。SLE治疗学的历史分为3阶段：1980年代之前是无序阶段，1980年代~2010年代是“以治疗方案为中心”如今正在开始着“以缓解疾病为中心”的阶段循证医学为基础的红斑狼疮个体化治疗1980年代美国NIH提出狼疮肾炎的CTX冲击治疗方案，结束了SLE治疗无章可循的无序阶段，具有里程碑意义的贡献。它强调每月1.0g的IV-CTX，连续6个月作为诱导治疗，然后转入每3个月1次，连续3年的维持治疗。然而这个“以治疗方案为中心”的模式并不完全适合于SLE这种高度异质性的疾病。循证医学为基础的红斑狼疮个体化治疗一些对药物敏感的患者，可能3个月就达到了病情缓解，是否还必须继续完成6个月的诱导治疗。而另一些比较顽固的患者，可能6个月以后疾病还处在中高度活动状态，是否也可以转入维持治疗。近十几年来业界不断有声音提出，SLE的治疗是一门艺术，需要个体化治疗。这些呼声促进了SLE达标治疗理念的形成，促使SLE的治疗进入了“以缓解疾病为中心”的达标治疗阶段。二种SLE临床治疗理念：“”以治疗方案为中心的治疗理念：NIH方案、EULAR方案“”以缓解疾病为中心的治疗理念：目标治疗（T2T/SLE）对于高度异质性的SLE而言：“”以治疗方案为中心的治疗理念：懒惰的、不动脑经的、不负责任的治疗理念。按照一个方案治疗全部SLE病人，必将有一半的人治疗不足，另一半的病人过度治疗。“”以缓解疾病为中心的治疗理念：以病人为中心，以人为本，以最大限度改善预后。强调个体化治疗，需要一循证医学为基础。循证医学：不是找具体方案，而是结合自身的经验，找规律、找真理，保持只是更新。规范化治疗后：男性，16岁SLELN半年余起病初期在当地省级医院住院治疗：大剂量激素IV-CTX1.0gq4w×6次ACEI类白蛋白、免疫球蛋白病情仍逐渐加重。2002年6月转来我院。0.9%NS100+CTX0.8iv-drip，连续2日，2周后复查血象WBC正常，再用激素：泼尼松60mg/d，每2周减5mg/d羟氯喹：200mg，bid治疗初期：输过一些血浆，根据血浆白蛋白，尿量确定。6周后病情明显好转治疗方法:第一篇有关T2T/SLE的中文文章2011年3月第一篇有关T2T/SLE的英文文章2012年底AnnRheumDis2014,73(6):958-967红斑狼疮达标治疗是什么？治疗的目标：完全缓解or疾病低度活动诱导治疗（达标治疗）：采用最安全、最有效、最便宜的方法，使疾病朝着治疗目标逐渐好转。维持治疗：用最低剂量的药物（甚至低至“零用药”），让疾病保持在目标状态。一些实际的临床问题：诱导治疗的最佳方案是什么诱导治疗到什么时候转入维持治疗红斑狼疮治疗缓解以后能不能停激素或停药停激素或停药的指证是什么SLE是一个高度异质性疾病，疾病的轻、重、急、缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等因此，达标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案，并且在随访中根据病人的治疗反应，评估和调整治疗方案以确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善SLE的达标治疗首先要对个体病人进行疾病活动度、病情严重度和预后好坏进行临床评估SLE预后不良的指征包括：肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼疮肾炎等以循证医学为基础确定和调整治疗方案狼疮肾炎：–病理改变直接反映预后，IV+V、III+V–临床大量蛋白尿（>3.5g/24h）持续3个月、持续高血压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征。笔者经验：C3很低（＜0.2umol/L）提示病情很不稳定，可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮危象，临床需要警觉。以循证医学为基础确定和调整治疗方案SLE的诱导治疗没有最佳方案，也没有对与错之分只要使用了激...