危重病人的代谢特点及营养状态评定急诊科刘伟伟2016-11概述在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制。营养不良与感染形成恶性循环，出现多器官功能衰竭当病人的体重急速下降达到35-40％时，病死率可近于100％一危重病人的代谢特点(一)内分泌与糖代谢紊乱•糖原分解加速•糖异生增强，糖利用减少•胰岛素阻抗现象,导致糖的利用受限•机体呈高血糖状态组织细胞的能源底物代谢速率平时:GLU--0.3-0.6g/kg/hFAT--<0.3g/kg/h应激:GLU--0.1-0.3g/kg/hFAT–0.3g-0.4g/kg/h一危重病人的代谢特点(二)能量代谢增高静息能量消耗（REE）：是病人卧床时热量需要的基数REE增加是危重症病人能量代谢的基本特征。基础能量消耗（BEE）：指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢一危重病人的代谢特点(三)蛋白质分解代谢加速•谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用•肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速•芳香族氨基酸和含硫氨基酸浓度增高•支链氨基酸的血浆水平正常或降低一危重病人的代谢特点(四)脂肪代谢紊乱脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化周转增加胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解高三酰甘油血症，酮体生成缺乏或降低一危重病人的代谢特点此时，胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同。在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在急危重症病人中脂肪的利用也受到了限制5.维生素代谢的改变VitC缺乏6.胃肠道功能紊乱消化腺分泌功能受抑制胃肠功能障碍应激性溃疡肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位一危重病人的代谢特点机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱一危重病人的代谢特点在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例。其目的是防止机体过度的消耗待病情稳定，一般在24-48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量一危重病人的代谢特点早期营养早期营养应激应激应激应激水电解质平衡水电解质平衡循环系统稳定循环系统稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定水电解质平衡水电解质平衡循环系统稳定循环系统稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定营养支持营养支持营养支持营养支持2424－－48h48h2424－－48h48h营养支持开始的时间营养支持开始的时间（一）人体测量1.体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起。但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重。通常的估价如下:实际体重/既往体重:>90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良<60%重度营养不良二、营养状态的评定①标准体重公式：标准体重（Kg）=身高（cm）－105②根据体质指数，判断体重情况公式：体质指数（BMI）＝实际体重（Kg）÷身高（m2）数值判断BMI(亚洲人正常值)：18.5-23正常体重；＞23超重；25－30肥胖；＞30极度肥胖；＜18.5消瘦二、营养状态的评定2、三头肌皮褶厚度(TricepsSkin-foldthickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用皮褶厚度测量计(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值正常值男性12.5mm，女性16.5mm＞90%为正常80－90%为体脂轻度亏损，60－80%为中度亏损＜60%为重度亏损二、营养状态的评定二、营养状态的评定皮褶厚度测量计3、上臂围(MAC)与臂肌围(AMC)MAC测量部位与TSF相同。AMC=MAC-TSF×3.14AMC间接反映体内蛋白质的储存水平，与血清蛋白水平相关。正常值:男性24.8cm，女性21.0cm。＞90%为正常80－90%为轻度营养不良60－80%为中度营养不良＜60%为重度营...
