急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction主要内容一、概述二、病因与发病机理三、临床表现四、实验室和其他检查五、并发症六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、预后一、概述急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热(38℃左右)，ECG反映心肌急性缺血﹑损伤﹑坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。二、病因和发病机理冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→易损斑块破裂→血栓形成1、基本病因2.发病机理（1）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→冠脉闭塞（2）、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓；（3）、BP↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓);严重持久心肌缺血（>1h）心肌梗死诱因交感神经张力高早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。饱餐血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；大便增加心脏负荷病理。冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟6-8周一、冠状动脉病变左前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死大体解剖分类ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（<室壁1/2）。三、临床表现临床表现一、先兆表现1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；3、心电图：明显的ST-T改变；临床表现二、症状（一）疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。临床表现（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38℃左右；（三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。4、心律失常：多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。①室性心律失常：室性早搏最多见。②窦性心动过速③缓慢心律失常临床表现5、心力衰竭①急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭。②急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。临床表现临床表现6、低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；休克：①SBP<80mmHg；②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；④尿量↓(<20ml/h);临床表现三、体征1、心界：正常或轻中度扩大；2、心率：多数增快，少数减慢；3、心律：整齐或不齐（心律失常）；4、S1↓、S3、S4或奔马律；5、心尖部SM；6、心包摩擦音：7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应的体征。四、实验室和其他检查实验室和其他检查一、心电图1、特征性改变：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。心肌缺血与心肌梗死的演变过程冠状动脉狭窄缺血：得不到充分的氧合血液供应；损伤：心室肌血液供应中断；梗死：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。（一）心肌缺血的心电图表现1.T波改变1）心内膜下缺血对称性高耸T波——与QRS主波方向一致。2）心外膜下缺血对称性倒置T波——与正常方向相反。2．ST段的改变相对T波而言，ST段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。轻度缺血：钾离子进入细胞→过度极化→损伤电流→缺血导联ST压低严重缺血：钾离子溢出细胞→极化不足→损伤电流→缺血导联ST抬高（二）心肌损伤——心电图表现为ST段抬高。※与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在1.心肌梗死的基本心电图形⑴缺血型改变—T波的形态、振幅和方向。①心内膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支对称，顶端变为尖耸的箭头状。②心外...
