抗血栓药的合理应用国家卫生部全国合理用药监系統孙忠实2009,6,10,厦门凝血三联征(凝血三因素)•血管壁损伤:主要形成—是内皮功能异常,诸如高脂血症,高血压应激,人工血管,胶原病,血栓性血小板减少性紫斑病,糖尿病等可致内皮功能损伤,抗栓作用减弱;•血液高凝状态:,如血小板功能亢进,凝血因子激活,第Ⅷ因子缺乏,t-PA缺损,PAI增加,纤溶异常,纤维蛋白形成;败血症,口服避孕药,癌症,吸烟等可使血液成分改变;•静脉淤血:动脉狭窄,静脉血淤(妊娠、手术、外伤等),血液粘度增加以及血液流变学改变,切应力增加等总之,血栓形成常常是多种危险因素综合作用的结果。抗血小板药物Antiplatelets–1,血栓素A2抑制剂•阿司匹林(ASA)–2,磷酸二酯酶抑制剂–双嘧达莫•西洛他唑–3,ADP-受体阻滞剂–氯吡格雷（波立维）•噻氯匹定（抵克力得）–4,血小板纤维蛋白原受体阻滞剂–糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂—阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等Antithrombotics(Thrombolytics,AnticoagulantsandAntiplateletdrugs)Alprostadil抗血小板药作用机制抗血小板药作用机制抗血小板药作用机制抗血小板药作用机制1,1999年发表的第1个系统评价表明,抗血小板药可显著减少血管事件(非致死心梗非致死卒中及血管性死亡),经24个RCTs、6,036例间歇性跛行分析,发生血管性事件为202/3,100(6.5%):238/2,936(8.1%)与安慰剂相比OR为0.78,(95%CI0.63~0.96);2,1999年发表的第2个系统评价表明,抗血小板药仍可显著减少血管事件,经5个RCTs、6,928例用噻氯吡啶,氯吡格雷或阿司匹林+双嘧达莫治疗,结果,发生血管性事件为292/3,467(8.4%):227/3461(6.6%),与阿司匹林相比OR为0.76,(95%CI0.64~0.91);3,2004年发表的第3个系统评价表明,抗血小板药仍可显著减少血管事件,经42个RCTs、9124例外周动脉疾病,用阿司匹林、噻氯吡啶、双嘧达莫或阿司匹林+双嘧达莫治疗,可显著减少血管事件,结果,发生血管性事件为280/4844(5.8%):347/4862(6.6%),与对照组相比降低7.1%,P<0.004。BMJClinicalEvidence2006,1116抗血小板药的巨大成就─预防心血管事件抗血小板药的巨大成就─预防外周动脉病抗血小板药的巨大成就─预防外周动脉病1,1990年发表第1个系统分析,共14个RCTs、3,226例间歇性跛行、腿部搭桥术、周围动脉血管成形术等,平均疗程19个月,结果,抗血小板药可显著减少血管事件,RRR36.9%,P<0.00001;2,1998年发表第2个系统分析,2个RCTs、2810例,阿司匹林与安慰剂相比,疗程3个月,可显著减少动脉梗塞或术后再梗塞,OR0.46(95%CI0.27~0.77);同时经2个RCTs、1,302例疗程最长7年的分析发现,噻氯吡啶可显著减少动脉梗塞或术后再梗塞,与安慰剂相比OR0.62(95%CI0.41~0.93);3,2004年发表第3个系统分析,为2个RCTs、356例服用小剂量阿司匹林+双嘧达莫,疗程6个月,结果,与安慰剂相比OR0.69(95%CI0.44~1.10).BMJClinicalEvidence2006,11,16BMJClinicalEvidence2006,11,16抗血小板药预防心血管事件的不良事件抗血小板药预防心血管事件的不良事件1,1999年第1个系统评述,共36个RCTs、8,449例跛行术或经皮血管成形术者,抗血小板药组与安慰剂组发生严重出血率无显著差异,47/4349(1%):33/4100(<1%),OR1.40(95%CI0.90~2.20);同时对5个RCTs、7,028例外周动脉病者分析发现,阿司匹林与其他抗血小板药(噻氯吡啶、双嘧达莫或阿司匹林+双嘧达莫)发生严重出血无显著差异,68/3467(2%):50/3561(1.4%),OR0.73(95%CI0.51~1.06);2,2004年第2个系统评述表明,噻氯吡啶可致皮疹25%中性粒细胞减少1~2%,血栓性血小板减少性紫癜(TTP)0.025~0.05%。BMJClinicalEvidence2006,11,16抗血小板药预防外周动脉病的不良事件抗血小板药预防外周动脉病的不良事件1,1990年发表的第1个系统评述中,抗血小板药组与对照组相比,显著增加非致死性严重出血为70/3124(2.18%):29/3201(0.91%),P=0.002);和因出血而重新手术、血肿或感染率为109/1997(5.46%):72/2002(3.6%),P=0.02);但致死性严重出血两组无显著区别;2,2002年的一项系统评述表明抗血小板药组与对照组相比,显著增加颅外严重出血率,535/47158(1.13%):333/47168(0.71%),OR1.6(95%CI1.4~1.8);3,2005年的一项系统评述表明,抗血小板药组与...
